double arrow

ПРЕДИСЛОВИЕ. С 28 Правовые основы биоэтики: Монография-умф, 2004

Седова Н. Н.

С 28 Правовые основы биоэтики: Монография-умф, 2004. — 224 с., 500 экз.

ISBN 5-89392-096-1

• Москва, Три-

В книге рассматриваются новые для нашей науки и практики проблемы — соотношение этической и правовой регуляции в защите прав пациентов в России. При этом делается попытка найти решение общих проблем для таких молодых наук, как биоэтика и медицинское право. Книга адресована юристам, медицинским работникам, специалистам в области психологии и социологии медицины, биоэтики, а также всем, кто интересуется защитой прав пациентов в нашей стране.

ББК67.4

Рецензенты:

— член-корреспондент РАН Юдин Б. Г.;

— доктор медицинских наук, профессор Власов В. В,

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие

ГЛАВА 1

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

СТАНОВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА В РОССИИ..........

§ 1. Особенности периодизации медицинского права в России. § 2. Современный этап развития медицинского права и этики..

ГЛАВА 2

ПРАВОВОЙ СМЫСЛ ПРИНЦИПОВ БИОЭТИКИ....................

§1

Биоэтика как наука и сфера практической деятельности.

1.1. Принцип «не навреди»..........................................

1.2. Принцип «делай добро»........................................

1.3. Принцип справедливости..................,....................

1.4. Принцип уважения автономии пациента..................

§ 2. Права пациентов, закрепленные юридически...............

§ 3. Этические гарантии прав пациентов...........................

§ 4. Субъекты защиты прав пациентов..............................

§ 5. Право и этика как регуляторы деятельности

медицинских работников..........................................

§ 6. Этические комитеты ЛПУ в системе контроля качества

медицинской помощи..............................................

ГЛАВА 6

НЕОБХОДИМЫЕ И ДОСТАТОЧНЫЕ УСЛОВИЯ 18 | ПРАВОВОГО ОФОРМЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ЭТИЧЕСКИХ КОМИТЕТОВ......................................................

I § 1. Регламент работы этических комитетов ЛПУ.....................

1.1. Национальный этический комитет................................

12. Региональный этический комитет.................................

1.3. Местный этический комитет........................................

§ 2. Подготовка и обучение кадров членов этических комитетов.. 49: § 3. Финансовые параметры деятельности этических комитетов. 55 i § 4. Социально-правовые условия и отраслевые особенности

функционирования этических комитетов ЛПУ.....................

ГЛАВА 3

ПРОЦЕДУРЫ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПАЦИЕНТА В БИОЭТИКЕ............ 69 Заключение

§ 1. Информированное согласие............................................... 69 \ п,итература

§ 2. Компетентность................................................................ 80

§ 3. Стандарты информированного согласия.............................. 90

§ 4. Практика информированного согласия в России................... 94

§ 5. Конфиденциальность и врачебная тайна............................. 99

ГЛАВА 4

ЙНСТИТУЦИАЛИЗАЦИЯ СУБЪЕКТОВ БИОЭТИКИ

В ПРАВОВОМ ПОЛЕ................................................................ 113

§ 1. Социально-правовой статус этических комитетов

в зарубежных странах........................................................ 113

§ 2. Статус этических комитетов в России................................... 138

ГЛАВА 5

КОМПЛЕМЕНТАРНОСТЬ ЭТИЧЕСКОЙ И ЮРИДИЧЕСКОЙ

РЕГУЛЯЦИИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ................... 148

§ 1. Российское законодательство о правах пациентов................ 148

1.1. Юридические документы, обеспечивающие защиту

и реализацию прав пациентов....................................... 148

1.2. Специальные законы, регулирующие права граждан

в сфере здравоохранения............................................. 152

Седова Наталья Николаевна,

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор философских наук, профессор, заведующая отделом этической и правовой экспертизы Волгоградского научного центра РАМН.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Затянувшаяся реформа здравоохранения в нашей стране породила много вопросов, на которые пока нет ответа. Главный из них — когда же, наконец, население будет получать гарантированную качественную медицинскую помощь? Логичным продолжением этого вопроса является следующий: кто ответственен за то; что оно до сих пор получает ее не в должном объеме? В мае 2004" г. Президиум Правления Российской медицинской ассоциации принял заявление, в котором говорится: «Реформы разрабатывались, в основном, экономистами, не понимающими глубоко существа процессов в системе здравоохранения. Медицинская общественность, специалисты-медики и население не принимали участия в обсуждении концептуальных подходов к реформированию той отрасли, которая фактически является сферой национальной безопасности и затрагивает жизненные интересы каждого человека»1. Добавим к этому, что предложения по реформе нуждаются и в гораздо более тщательной этической и юридической экспертизе. Однако именно в этом вопросе возникают наибольшие трудности. Почему?

Во-первых, здесь требуются компетентные в области медицинского права люди. А их у нас очень мало, потому что само медицинское право только-только начинает складываться как научная и нормативная дисциплина.

Во-вторых, в стране отсутствует правовая база для проведения качественной этической экспертизы. Ее статус не определен, подготовка экспертов не ведется, а документальная основа представлена в основном международными актами, к некоторым из которых Россия пока не присоединилась.

В-третьих, не отработано взаимодействие в области правовой и этической экспертизы. Где «заканчивается» закон и «начинается» мораль в области медицинской деятельности? Какие процедуры существуют для защиты прав пациентов и кто должен защищать эти права? Ответы на эти вопросы могут быть получены, если в обществе будет выработан общий подход к оптимальному использованию правовых и этических механизмов в обеспечении качественной медицинской помощи. Но для этого необходимо иметь аде-

ISBN 5-89392-096-1

© Седова Н. Н., 2004

© ООО «Издательство Триумф», 2004

© Верстка и оформление

ООО «Издательство Триумф», 2004

Заявление Президиума Правления Российской медицинской ассоциации в свя­зи с реформой здравоохранения, предлагаемой Правительством РФ и его экспертами Принято на заседании Президиума Правления РМА 6 мая 2004 г. Москва.

кватное теоретическое объяснение способов взаимодействия права и морали в сфере охраны здоровья.

Основная теоретическая трудность здесь состоит в том, что характер влияния этических принципов на формирование юридических норм хорошо известен и прописан в литературе. А вот обратная связь в системе «право — этика» пока не проанализирована. Возникновение биоэтики как новой научной дисциплины и сферы практической деятельности делает решение этой задачи актуальным и необходимым. Дело в том, что биоэтика регламентирует большой комплекс отношений в медицине, но рамки этой регламентации жестко определены системой правовых норм. Можно предположить, что если право выступает как квинтэссенция и конкретизация норм морали, то биоэтика представляет собой конкретизацию и индивидуализацию норм права в медицине. Ее принципы и правила позволяют использовать букву закона как личную норму поведения, адаптируют общие положения правовой регуляции к индивидуальной ситуации, предоставляют моральный выбор в рамках правового поля.

Все сказанное и заставило автора обратиться к этой проблеме и постараться решить ее в методологическом ключе. Большую помощь в подготовке данной книги оказал опыт правовой и биоэтической деятельности коллектива Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоградского научного центра РАМН. Хочется также искренне поблагодарить члена-корреспондента РАН Б. Г. Юдина, академиков РАМН В. И. Петрова и А. В. Решетникова, члена-корреспондента РАМН, основоположника становления медицинского права в России Ю. Д. Сергеева, доктора медицинских наук В. В. Власова, чьи идеи оказали неоценимое влияние на мировоззренческую позицию автора и сыграли решающую роль в выборе и разработке данной проблемы.

ГЛАВА 1

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

СТАНОВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА В РОССИИ

Если история биоэтики насчитывает всего несколько десятков лет, история медицинского права начинается очень давно. Точный срок вряд ли можно указать, потому что единства во взглядах на этот вопрос до сих пор нет.

§ 1. Особенности периодизации медицинского права в России

С. Г. Стеценко, которому принадлежит один из первых вариантов периодизации медицинского права в России, считает, что периодизацию юридической регламентации медицинской деятельно­сти в России необходимо осуществлять по двум направлениям: макропериодизация и микропериодизация (Стеценко С. Г., 2003). При этом критериями микропериодизации являются: а) структурные изменения в государственном строительстве, затронувшие систему управления и организации здравоохранения; б) появление норма­тивно-правовых актов, регламентирующих оказание медицинской помощи.

В первом направлении он выделяет три периода:

1 —- формирование предпосылок организационно-правового регулирования медицинской деятельности;

2 — становление механизма правового регулирования медицинской деятельности;

3 — функционирование механизма правового регулирования медицинской деятельности.

Но что такое «предпосылки правового регулирования медицинской деятельности»? Это обычаи, традиции, моральные нормы. Поэтому нельзя согласиться с автором в том, что в микропериодизацию юридической регламентации медицинской деятельности в России он включает следующие этапы: 1) регламентацию врачева­ния в Древней Руси (X-XIV вв.) и 2) регламентацию медицинской деятельности в период Московского государства (XV-VII вв.). Мы полагаем, что собственно юридической регламентации медицин­ской деятельности тогда не было.

Дело в том, что принципиально важным для понимания диалек­тики взаимоотношения права и морали в России мы считаем этап становления государственности, тот исторический момент, когда нравственные нормы интегрировали в законы, а патерналистская традиция — в монархическую. Когда и как это происходило?

Как известно, средневековье характеризуется наличием разви­тых народностей как в Западной Европе, так и на Востоке. Они оформлены соответствующим государственным устройством и об­ладают культурным потенциалом, необходимым для нового скачка в национально организованные этносы (Петрова И: А., 2000).

Россия в это время уже была, но не в виде централизованного государства, а в виде отдельных княжеств. Русские княжества ни­когда даже после 882 г. не были едины, хотя и платили дань Киев­ским князьям. В них сохранялись обычаи и традиции племен, кото­рые их основали, и собственная родоплеменная знать продолжала играть значительную роль, превратившись в бояр и землевладель­цев. Относительное единство сохранялось благодаря знаменитому торговому пути «из варяг в греки». Нашествие половцев, образова­ние новых торговых путей в Европе (в том числе благодаря кресто­вым походам) привели к упадку пути из варяг в греки. Еще.одной причиной феодальной раздробленности явилось отсутствие •четко­го порядка престолонаследования, когда Киевский престол не'пе­реходил от князя к старшему сыну, а занять его могли и братья, и дядья. Борьба шла между многочисленными претендентами не только за Киев, но и за любое другое княжество.

В XII в. сложились три основных центра, на примере которых яс­но видны различия в системах управления. Это Галицко-Волынская Русь, которая затем на 600 лет оказалась оторванной от истории России. Плодородное черноземье привело к раннему складываний крупного землевладения, а, следовательно, и боярства, которое часто противопоставляло себя князьям. В конце концов власть здесь захватили бояре, один из которых даже провозгласил себя князем, правда, всего на четыре года. В междоусобицу здесь по­стоянно вмешивались Венгрия и Польша.

Своеобразная система управления сложилась в Новгородской республике. Главным органом управления здесь стало вече. Рань­ше считалось, что все свободные мужчины принимали в нем уча­стие. Последние исследования показали, что в нем участвовали 400-500 владельцев городских усадеб. Вече приглашало и изгоня­ло князя, выбирало тысяцкого, посадника, владыку и архимандри­та. Посадник играл ведущую роль в управлении городом. Он за­ключал соглашения с князем, участвовал вместе с ним в военных

походах, участвавал в дипломатических переговорах. Он выбирал­ся из небольшой ГруППЫ боярских семей. Тысяцкий был сборщиком налогов, для сбо ра ПОдатей весь город делился на десять сотен во главе с сотникалг,и до xiv в. тысяцкие избирались из небоярского населения.

Архимандрит 5ыл главой черного духовенства, монашества. Он постоянно пребь1вал в Юрьевом монастыре. Владыка, затем архи­епископ управля^ не Только вотчиной «святой Софии», но и участ­вовал во многих 1мирских делах. Он был посредником между князем и посадником, OKI также подписывал международные договоры. Он осуществлял контроль за эталонами мер и весов..Должность вла­дыки была пожизненной, хотя и их, бывало, новгородцы.изгоняли.

^Князь вначал^ помещался на Ярославовом Дворище, на торго­вой стороне Новг-0р0да1 а затем за его пределами. Князь приводил с собой дружину s которая воевала вместе с новгородским ополче­нием. Он собирал платежи, которые шли в Новгород из других го­родов, он был также высшей судебной инстанцией. Правда, князья в Новгороде надолго не задерживались. За два столетия XI-XIII вв. в городе 58 раз сменились князья.

Новгородское княжество было и в пору феодальной раздроб­ленности, несмотря на то, что из него выделилось Псковское кня­жество и стало Крупнейшим на Руси: оно занимало территорию от Балтики и Белого моря до Урала.

В начале XI 1| в. южным и восточным княжествам пришлось столкнуться с тат-аро-монгольским нашествием, а северо-западным княжествам причлось выдержать натиск немецких орденов (мече­носцев, ливонского, тевтонского). Летом 1240 г. в устье Невы со­стоялась битва Александра Невского со шведами.

После смерти Ярослава в середине XI в. на Руси усилились центробежные тенденции. Только внуку Ярослава Владимиру Мо­номаху на короткое время удалось сплотить Русь для борьбы с по­ловцами. Мономахом он прозван был в честь дяди по матери, ви­зантийского императора Константина Мономаха. Владимир Мономах был инициатором проведения княжеских,съездов с 1097 по 1110 гг., на которых русские князья договорились не-враждовать друг с дру­гом. Но вскоре забывали договоренности,: убивали друг друга, стремясь захватить себе новые княжества. Устав Владимира Мо­номаха составной частью вошел в Русскую правду Ярослава. Как в Уставе, так и в своем знаменитом Поучении Мономах выступает как миротворец, еерящий в силу закона и здравого смысла. Ему удалось сплотить вокруг -себя русские княжества, но после его смерти феодальная раздробленность резко усилилась.

Из состава Киевской Руси выделяется Владимиро-Суздальское, Галицко-Волынское княжества, Новгородская феодальная респуб­лика. Сам период феодальной раздробленности закономерен, со­ответствует уровню развития производительных сил, способствует быстрому развитию местного рынка. Города становятся центрами развития самобытной культуры, отстраиваются, расширяются. Мысль о единстве страны остается в народном творчестве и рус­ских летописях. Однако феодальная раздробленность явилась од­ной из важнейших причин столь тягостного и гибельного для стра­ны татаро-монгольского нашествия, которое началось в 1237 г., а закончилось лишь через 250 лет в 1480 г.

Несмотря на постоянные набеги, грабежи и разрушения татар­ских полчищ процесс дробления русских княжеств в конце XIII и первой половине XIV в. усиливался, выделились княжества Рос­товское, Ярославское, Угличское, Белозерское, Московское, Твер­ское, Нижегородское, Рязанское и другие. Этот процесс сильнее всего развивается на Севере ив междуречье Оки и Волги, так как пересеченная местность, леса затрудняли набегиЮрды. По срав­нению со степными районами Север меньше пострадал. Феодаль­ную раздробленность Орда использовала в своих целях. И многие русские князья принимали присягу языческим богам монгол, чтобы из их рук получить княжение.

Раздробленность усиливалась также борьбой между княжеской властью и церковью. Митрополиты, получая сан свой, стремились встать между князьями, принимали участие в политических интри­гах. И все-таки церковь на Руси так-и не стала над княжеской вла­стью, а стала параллельно с нею. Из рук князей получали землю и крестьяне, постепенно обогащаясь, что вызвало недовольства го­рожан. 'Ужё'В XIV в. появляется ересь, сторонники которой облича­ют цёрков'ников, призывают их к большему аскетизму и заботе*о простых верующих; ''

Во второй половине XIV в. начинается процесс укрупнения кня­жеств и объединения их. В центре этого процесса стала Москва. Московский княЗь- Дмитрий Донской стал организатором совмест­ной борьбы й-'Статаро-монголами. Не принимали участия в этой борьбе республики: Новгород и Псков, да и рязанский князь Олег, который 'Пришёл с дружиною к Дмитрию, но на самом деле служил для связи литовцев и Мамая, перешел на их сторону в дни Кули­ковской битвы.

Таким образом, когда Европа уже полностью сформировалась как система государств, достигших максимального расцвета един­ственно возможного тогда способа производства — ручного труда,

L

когда ее народы представляли собой сформировавшиеся государ­ства, в России только появились признаки будущей государствен­ности, ее социальное разделение несло на себе явственный отпе­чаток племенной дифференциации, а военно-политические условия (татаро-монгольское нашествие) активно тормозили процесс поли­тического и правового структурирования. Патриархальные тради­ции русской общины предполагали иерархичность в получении и реализации прав как социальными группами, так и отдельными людьми. Это выражалось в сохранении патерналистской морали во всех без исключения областях жизни. К необходимости этого при­водили и бесконечные войны, тяжесть двойного подчинения в эпоху татаро-монгольского ига. И вряд ли в таких условиях можно было говорить о каких-то правовых инвариантах регламентации профес­сиональной медицинской деятельности.

Причем та же двойная зависимость формировала и настроения вольности (не свободы еще,-а именно воли). Кроме того, опыт из­брания или приглашения князей, практика советов князя с дружиной, корпоративность, исключительно в военной сфере (объединяться вынуждал внешний враг), но, прежде всего, отсутствие.статусных ин­ститутов государственной власти — все это обусловило приоритет нравственной регуляции в сфере врачевания над правовой.

Таким образом, на данном историческом этапе право не явля­ется институализированным и не интегрирует в систему госу­дарственных отношений, поскольку не сложился еще главный субъект права — государство.

Период окончательного оформления русского централизованно­го государства (XV-XVI вв.) развил традиции понимания корпора­тивных и личных свобод, сформированные на предыдущих истори­ческих этапах и институализировал основные гражданские права и обязанности. Закрепленными в это время можно считать:

1. Подчинение одному государю и одним государственным за­конам (следствие централизации и избавления от ига).

2. Создание органов государственной власти (Боярская дума, Избранная Рада), которые формировали правовые отношения в различных сферах общественной жизни, и оформление правовых • отношений между государством и населением, между властью и подданными.

3. Создание государственной структуры, специально предна­значенной для контроля за соблюдением прав и обязанностей (су­дебная реформа, первый свод юридических законов — Судебник).

Право жить в государстве было реализовано, но баланс между правами личности, группы и правами государства еще не был дос-

тигнут. Стохастические процессы в социальной жизни во многом были связаны с тем, что права групп не осознавались как таковые. Нравственная интуиция народа уживалась с его же правовой без­грамотностью. Преодоление этой диспропорции было возможно только в условиях сильного государства и стабильной государст­венной власти.

Двойственной представляется при этом роль церкви, которая, за неимением стабильной системы государственной власти, претен­довала на законотворческую деятельность в русском обществе. Несмотря на утверждение православия стиль жизни во многом ос­тавался языческим.

Что представляла тогда русская медицина?

В развитии медицины и здравоохранения «первопроходцами» стали в России именно служители церкви. С принятием в России в X в. христианства появляется монастырская медицина. Лечением как ремеслом занимались монахи-лечцы. Основана была мона­стырская медицина на применении культовых средств (молитвы, психотерапия, поклоны) в сочетании ^народной медициной (травы, мази, парная баня...). Кроме того, монахи знали греческий и латин­ский язык — официальный язык всех ученых Европы в средние ве­ка, поэтому им была- доступна вся имеющаяся тогда медицинская литература. Монастырская медицина пользовалась лучшими тво­рениями античной науки (Сабанов В. И., 1996).

Целиком на монастырях лежала в Xl-XIII вв. и социальная функ­ция призрения нетрудоспособных, как дело «благотворения и хри-стианския любви». Устав и великие князья предписывали монасты­рям заниматься богоугодными делами, в том числе предоставлять больным — лечение (бесплатное), нетрудоспособным — приют. На богоугодные дела монастыри отдавали одну десятую часть своих доходов.

Отметим сразу, что уже на стадии монастырской медицины, ко­торую можно смело определить как первую форму институалша-ции медицины в России, все соответствующие мероприятия не проводились без своеобразной «идеологической поддержки», кото­рая целиком была сформулирована в виде нравственных постула­тов православия. Любовь к ближнему здесь — краеугольный ка­мень всей медицины. Это одновременно и нравственный принцип, и принцип организационный.

Некоторые монастырские больницы были очагами медицинского просвещения: в них обучались медицине, собирались греческие и византийские рукописи. Во время эпидемий и военных действий они развертывали временные больницы и госпитали. Постоянно

ю

действующих больниц было мало, и они почти не уцелели. Как из­вестно, от монастырских больничных палат берет свое начало ис­тория московских больниц. -,,

Разумеется, если применить к оценке того периода современ­ный категориальный аппарат, то можно сказать, что отличительной особенностью Древней Руси является выделение самостоятельных организационных (но. правовых ли?) видов медицинской помощи: 1) народная (регулировалась неправовыми средствами: обычаи, морально-этические нормы.); 2) монастырская (базировалась на положениях Церковного устава Владимира Святославича); 3) свет­ская (основу регламентации составляли нормы Правды Русской — первого писаного свода правовых актов на Руси). В данный период происходит формирование предпосылок регулирования оказания медицинской помощи. В то же время период Московского государ­ства относительно регламентации медицинской деятельности ха­рактеризовался централизацией управления медицинским делом в стране. Ключевым признаком такой тенденции явилось создание в 1581 г. Аптекарского приказа — первого в России государственного органа, осуществляющего управление всей сферой здравоохранения, Таким образом, неинституализированный социальный субъ­ект не является объектом правового регулирования. А древне­русская медицина была именно такой. Кроме того, регуляцию ока­зания медицинской помощи осуществляли служители церкви через просвещение, предоставление материальной базы и нравственную (!) опеку. Это значит, что этическая регуляция в российской меди­цине предвосхищает юридическую. Но предопределяет ли она ее? Следующим периодом юридической регуляции медицинской деятельности С. Г. Стеценко считает регулирование оказания ме­дицинской помощи во время правления Петра I (конец XVII — I чет­верть XVIII в.). Здесь трудно не согласиться, поскольку существуют соответствующие правовые документы этого периода. Если нача­лом отношения государства к медицине как объекту правовой регу­ляции можно считать создание Аптекарского приказа, то необходи­мыми условиями реализации такого отношения стало создание Сената и Юстиц-коллегии. Аптекарский приказ в качестве органа управления здравоохранением был преобразован в Аптекарскую Канцелярию (1707 г.). а затем в Медицинскую Канцелярию (1725 г.). Нормативно-правовая база медицинской деятельности сформиро­валась за счет норм Воинского (1716 г.) и Морского (1720 г.) уста-I вое, а также Указа Петра I от 14 августа 1721 г. «Об учреждении I в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспомо-

жении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям».

Именно этот период характеризуется ярко выраженным госу­дарственно-правовым механизмом регламентации медицинской деятельности и структурными изменениями в области управления здравоохранением. Признаками реорганизации здравоохранения являются значительная централизация управления медицинским делом,в стране и существенное влияние государства на общест­венные процессы, происходящие в сфере медицинской деятельно­сти.,Характерно, что данные явления были отличными от положе­ния, дел с регулированием медицины в ведущих странах Европы, где значительная роль принадлежала диспозитивным методам, и влияние государства было выражено незначительно.

Врачевание получило все необходимые условия для того, что­бы развиваться в правовом поле.

Этот же период можно считать и новым этапом моральной регу-пяции. Действительно, если в монастырской медицине связь нрав­ственности и врачевания осуществлялась через религию, то, начиная с эпохи Петра!, она уже отчетливо просматривается в профессио­нальной и социальной позиции персоналий — российских врачей и ученых-медиков. Особенно актуализируется эта проблематика при создании госпитальных школ с практическим обучением у постели больного. Либерально-демократические установки в отечественной медицине с этой поры начали просматриваться также отчетливо.

Демократизм русских медиков определялся не только самим происхождением из слоев, близких к народной массе, но, прежде всего, направлением деятельности, целиком посвященной служе­нию народу..«Сочинил для пользы общенародной» — эти слова, стоявшие на заглавном листе одного из произведений русского врача Д, С. Самойловича, являлись не случайной формулировкой, а действительно отвечали содержанию и направлению работы многих русских врачей.

Но исконная противоречивость русского духа, о которой мы го­ворили выше, не сделала этот либеральный демократизм установ­кой на более тесные контакты с просвещенной Западной Европой. Наоборот, в XVIII в. началась непримиримая борьба русских врачей с иноземцами-бюрократами, хозяйничавшими в Медицинской кол­легии и других правительственных учреждениях. Борьба велась за права русских ученых и рядовых врачей, за преодоление монопо­лии иноземцев в органах управления и учебных заведениях, за до­пущение уроженцев России к профессуре, за преподавание на рус-

ском языке, узаконение возможности получения ученой степени в России без обязательной поездки для этого за границу.

Четвертым этапом, по мнению С. Г. Стеценко, и вторым — По нашему мнению, можно считать этап правового обеспечения меди­цинской деятельности в период Российской Империи (II четверть

XVIII в. — 1917 г.). Можно сказать, что это был период правового оформления централизованной системы медицинской помощи.

Успехи русской медицинской науки в различных отраслях в XVIII в. явились основой последующего ее развития в XIX в. В медицин­ском деле отмечаются некоторые положительные черты и целесо­образные нововведения. Однако общее его состояние'"(вьюокая смертность и заболеваемость, эпидемии, недостаточная медицин-" екая помощь населению) оставалось весьма неблагоприятным1;:>

Самая передовая в условиях того времени отечественная меди­цинская наука и успехи ее в отдельных областях не могли на прак­тике привести к оздоровлению условий жизни населения и повы­сить санитарный уровень в стране. Частным выражением этих об­щих условий являлось ничтожное количество врачей, наличие их исключительно в<:крупных городах и местах сосредоточения войск, полное лишение медицинской помощи сельских жителей, т. е. ог­ромной части населения страны.

Однако в этот период сложились характерные черты русской общественной медицины. Из различных отраслей общественной медицины наибольшее развитие получила земская медицина, возник­новение которой непосредственно связано с введением.в. 60-х гг.

XIX в. так называемого земского самоуправления. Развитие зем­ской медицины обусловлено, естественно, традиционным для рус­ских общинным образом жизни, о котором мы говорили выще.

Земская реформа (1864) затронула организацию медицинской помощи сельскому населению, до того практически полностью ли­шенному ее. Земская медицина должна была сосуществовать и сотрудничать с фабрично-заводской медициной («Положение ко­митета министров» от 26 августа 1866 г. обязывало владельцев промышленных предприятий за свой счет организовывать и содер­жать больницы из расчета 10 коек на 1000 работающих). Это ке могло не сказаться на организации городской медицины (передача управления медицинскими и другими учреждениями из лршэ'за общественного призрения органам городского самоуправления — думам; существовали «думские врачи» для амбулаторного приема и посещения больных на дому бесплатно и т. д.).

Земская медицина представляет собой оригинальное, самобыт­ное явление, огромный шаг вперед в рационализации охраны здо-

ровья населения. «Западная Европа выработала медицинскую по­мощь в болезнях преимущественно в виде личного дела больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли. Русская земская медицина явилась чисто общественным делом», — писал профессор М. Я. Капустин. Далее он "продолжает: «Как высший, так и узкий интерес земского врача заключается в сокращении числа больных и продолжительности болезней. Задачи лечащей медици­ны и гигиены здесь идут рука об руку в неразрывной связи» (Капус­тин М. Я., 1889). '• п

Неутомимый пропагандист приоритета отечественной медицины за рубежом в отношении организации медицинской помощи на'се­ле, выдающийся ученый и общественный деятель Ф. Ф. Эрисман в 1903 г. писал: «Те человеколюбивые начала, которые лежат в ос­нове земского обслуживания больного, были бы односторонни и лишь отчасти достигали бы поставленной цели, если бы они по ме­ре возможности не охватывали также и медицины предупреди­тельной. Действительно, в деятельности земского врача добрый кусок относится к общественному здравоохранению, и земства, придав бесплатной помощи больному сельскому населению тот именно вид, который она имеет в настоящее время, сделали много для общественной гигиены». И далее: «Врачебная профессия есть, конечно, прекрасная человеколюбивая профессия, но когда она принимает форму свободной практики, т. е. когда существование врача обеспечено только ею, тогда выступает вперед эгоистичес­кое начало. Совсем в другой этической плоскости находится зем­ский врач... Он осуществляет общественную функцию, за которую не получает гонорара в каждом данном случае. Он рассматривает больного лишь с точки зрения врача, здесь нет места для мысли о том, что больной является предметом наживы... От организации бесплатной врачебной помощи выигрывают не только больные, но и врач» (Эрисман Ф. Ф., 1903).

К XIX в. относится и формирование основных принципов меди­цинской этики. В начале века профессором Московского универси­тета М. Я. Мудровым была переведена на русский язык клятва Гиппократа. Впоследствии все российские врачи принимали осно­ванное на клятве Гиппократа «Факультетское обещание русских врачей».

Среди других персоналий отечественной медицины, которые выступили создателями и трансляторами этической культуры вра­чевания, необходимо отметить Н. Н. Пирогова и его «Анналы хи-

рургической клиники». Кстати, известный хирург отмечал опреде­ленные противоречия западно-европейской и российской врачеб­ной этики. Ему принадлежат слова: «В бытность мою за границей я достаточно убедился, чтр научная истина далеко не есть главная цель знаменитых клиницистов и хирургов. Я убедился достаточно, что нередко принимались меры в знаменитых клинических заведе­ниях не для открытия, а для затемнения научной истины. Было везде заметно стремление продать товар лицом. И это бы еще ни­чего. Но, вместе с тем, товар худой и недоброкачественный прода­вался за хороший» (Пирогов Н. Н., 1879).,,,;;.,,

Этические принципы и идеалы русских врачей были не только мотивом их профессиональной, но и, социальной деятельности. С. П. Боткин, Н. В. Склифосовский, Ф. Ф, Эрисман, А. П. Добросла-вин, И. И. Моллесон, Д. Н. Жбанков и другие выдающиеся врачи и организаторы, осуществляя лечебную деятельность, одновременно выступали за общественное врачевание и общественную гигиену, за доступность врачебной помощи населению и нормальные сани­тарно-гигиенические условия жизни народа.,

К концу XIX в. в России в результате ряда политических и эко­номических реформ сложились предпосылки,для создания обще­национальной системы здравоохранения, охватывающей если не всю, то значительную часть городского и сельского населения. Сельские участковые (земские) больницы стали центрами лечебно-профилактической, и санитарной помощи. Так были заложены ос­новы врачебной службы на селе. В состав сельского врачебного участка, кроме стационара и амбулатории, входили 1-2 фельдшер­ских пункта и аптека.

В условиях ограниченного числа врачей особенно важна была универсальность медицинской помощи, оказываемой в земской больнице. Сложился тип земского врача, универсала, обладающего широким кругом знаний и, практических навыков. Точная и полная ре­гистрация обращений, высокий научный уровень деятельности зем­ских врачей позволили создать достоверную статистику заболе­ваемости и смертности. Анализ полученных данных дал мощное средство для проведения санитарно-профилактической деятельно­сти. Намного опередив свое время, земская медицина провозгла­сила необходимость и осуществила на практике сочетание лечебной и санитарно-профилактической деятельности. Именно земским вра­чам принадлежит инициатива развития санитарно-профилактической деятельности как приоритетного направления в охране здоровья.

Важным делом была санитарно-просветительная работа. Тот же Н. И. Пирогов в 1869 г. в письме полтавскому земскому комитету отмечал, что «в смысле охранения народного здоровья одно пользо­вание больных бесцельно, без выполнения гигиенических условий».

Принцип бесплатности медицинской помощи становится одним из основополагающих в земской медицине. Основанием для его введения были не только общегуманные соображения, но и пони­мание, что установление даже минимальной платы за врачебный совет, лекарство, лечение в больнице снижает обращаемость за медицинской помощью. Мы должны особо подчеркнуть, что прин­цип бесплатной медицины несет чрезвычайно мощный нравствен­ный потенциал. Длительные периоды существования бесплатной медицинской помощи в России и в Советском Союзе показали, что ориентация на бесплатную медицину является для людей нравст­венно обоснованной, любая другая форма вызывает недоверие и снижение мотивации к пользованию медицинскими услугами.

Развитие медицины и здравоохранения в России всегда сочета­лось с активной просветительской работой. И это относится не только к санитарно-гигиеническому просвещению. Очень большое значение, в том числе в формировании нравственных установок в отношении здоровья и врачевания, имели материалы, регулярно публикуемые в еженедельной газете «Врач». Главный редактор этой газеты В. А. Манассеин отстаивал в своих публикациях право пациента на сохранение тайны его заболевания и лечения (нынеш­ний принцип конфиденциальности в биоэтике). Главный тюремный врач Москвы И. Гааз, известный своей афористической фразой «Спешите делать добро» (принцип «делай добро» в современной биоэтике) постоянно выступал за гуманное отношение к заключен­ным, пытаясь не только улучшить оказание им медицинской помо­щи, но и оказывать нравственную поддержку (в союзе с православ­ными священниками). Характерен и пример доктора А. П. Чехова, совершившего миссионерское, как мы бы сейчас сказали, путеше­ствие на Сахалин.

Нравственная позиция российских врачей со всей очевидностью проявилась на грани веков — накануне Первой мировой войны, когда социальные перемены в стране самым непосредственным образом политизировали медицину. Но здесь было и еще одно об­стоятельство. Ситуация в здравоохранении не могла быть измене­на на личностном уровне, она была включена в социально-экономические процессы в государстве и занимала подчиненное

положение по отношению к ведущим тенденциям здесь. Поэтому перед Первой мировой войной, когда в России после экономической депрессии начался промышленный подъем, состояние здоровья на­рода оставалось крайне неудовлетворительным. В дореволюционной России около 1 млн людей ежегодно гибли от эпидемических забо­леваний, 2 млн детей умирали каждый год от болезней и недоеда­ния. Несмотря на столь неблагоприятное санитарное состояние, государственная власть не предпринимала радикальных мер для улучшения здоровья населения, предотвращения эпидемий. Ассиг­нования на здравоохранение в 1913 г. достигли наивысшей «ре­кордной» суммы — 91 копейки на 1 жителя империи на все меди­цинские нужды. Крайне слабой оставалась организация городской и фабрично-заводской медицины, которая была способна обеспе­чить медицинской помощью лишь незначительную часть населе­ния. Количественно недостаточной в дореволюционной России бы­ла подготовка врачей.

В этих условиях показательна позиция врача-писателя В. Вере­саева, который не просто привлек внимание русского общества к ряду острых этических проблем, в том числе и к проблеме обуче­ния врачей в своей книге «Записки врача» (1901). Ему принадлежит знаменитый постулат о том, что врач не может относиться безуча­стно к социальным условиям, которые делают его деятельность бесполезной.

По призыву народовольцев российские врачи охотно шли «в на­род», уезжая на работу в глухие российские провинции. Земские врачи лечили не только простых людей, но и несли в народ про­свещение и культуру. Мы полагаем, что: а) в общинном характере образа жизни, б) распространении земской медицины и в) народни­ческой позиции российских врачей необходимо искать причины то­го, что для нашей медицины всегда был характерен принцип па­тернализма. Отсюда — одно из современных противоречий неком-плементарности отечественной и западной схем этико-правового регулирования медицинской деятельности. По западным образцам вся эта работа основана на контрактной, коллегиальной или, в крайнем случае, техницистской модели отношений врача и пациен­та, но уж никак не на патерналистской. В то же время для отечест­венной медицины патерналистская модель является традицион­ной, интегрированной в культуру народа в целом.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: