Седова Н. Н.
С 28 Правовые основы биоэтики: Монография-умф, 2004. — 224 с., 500 экз.
ISBN 5-89392-096-1
• Москва, Три-
В книге рассматриваются новые для нашей науки и практики проблемы — соотношение этической и правовой регуляции в защите прав пациентов в России. При этом делается попытка найти решение общих проблем для таких молодых наук, как биоэтика и медицинское право. Книга адресована юристам, медицинским работникам, специалистам в области психологии и социологии медицины, биоэтики, а также всем, кто интересуется защитой прав пациентов в нашей стране.
ББК67.4
Рецензенты:
— член-корреспондент РАН Юдин Б. Г.;
— доктор медицинских наук, профессор Власов В. В,
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
ГЛАВА 1
НАЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
СТАНОВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА В РОССИИ..........
§ 1. Особенности периодизации медицинского права в России. § 2. Современный этап развития медицинского права и этики..
ГЛАВА 2
ПРАВОВОЙ СМЫСЛ ПРИНЦИПОВ БИОЭТИКИ....................
§1
Биоэтика как наука и сфера практической деятельности.
|
|
1.1. Принцип «не навреди»..........................................
1.2. Принцип «делай добро»........................................
1.3. Принцип справедливости..................,....................
1.4. Принцип уважения автономии пациента..................
§ 2. Права пациентов, закрепленные юридически...............
§ 3. Этические гарантии прав пациентов...........................
§ 4. Субъекты защиты прав пациентов..............................
§ 5. Право и этика как регуляторы деятельности
медицинских работников..........................................
§ 6. Этические комитеты ЛПУ в системе контроля качества
медицинской помощи..............................................
ГЛАВА 6
НЕОБХОДИМЫЕ И ДОСТАТОЧНЫЕ УСЛОВИЯ 18 | ПРАВОВОГО ОФОРМЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЭТИЧЕСКИХ КОМИТЕТОВ......................................................
I § 1. Регламент работы этических комитетов ЛПУ.....................
1.1. Национальный этический комитет................................
12. Региональный этический комитет.................................
1.3. Местный этический комитет........................................
§ 2. Подготовка и обучение кадров членов этических комитетов.. 49: § 3. Финансовые параметры деятельности этических комитетов. 55 i § 4. Социально-правовые условия и отраслевые особенности
функционирования этических комитетов ЛПУ.....................
ГЛАВА 3
ПРОЦЕДУРЫ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПАЦИЕНТА В БИОЭТИКЕ............ 69 Заключение
§ 1. Информированное согласие............................................... 69 \ п,итература
§ 2. Компетентность................................................................ 80
§ 3. Стандарты информированного согласия.............................. 90
§ 4. Практика информированного согласия в России................... 94
§ 5. Конфиденциальность и врачебная тайна............................. 99
ГЛАВА 4
ЙНСТИТУЦИАЛИЗАЦИЯ СУБЪЕКТОВ БИОЭТИКИ
|
|
В ПРАВОВОМ ПОЛЕ................................................................ 113
§ 1. Социально-правовой статус этических комитетов
в зарубежных странах........................................................ 113
§ 2. Статус этических комитетов в России................................... 138
ГЛАВА 5
КОМПЛЕМЕНТАРНОСТЬ ЭТИЧЕСКОЙ И ЮРИДИЧЕСКОЙ
РЕГУЛЯЦИИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ................... 148
§ 1. Российское законодательство о правах пациентов................ 148
1.1. Юридические документы, обеспечивающие защиту
и реализацию прав пациентов....................................... 148
1.2. Специальные законы, регулирующие права граждан
в сфере здравоохранения............................................. 152
Седова Наталья Николаевна,
Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор философских наук, профессор, заведующая отделом этической и правовой экспертизы Волгоградского научного центра РАМН.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Затянувшаяся реформа здравоохранения в нашей стране породила много вопросов, на которые пока нет ответа. Главный из них — когда же, наконец, население будет получать гарантированную качественную медицинскую помощь? Логичным продолжением этого вопроса является следующий: кто ответственен за то; что оно до сих пор получает ее не в должном объеме? В мае 2004" г. Президиум Правления Российской медицинской ассоциации принял заявление, в котором говорится: «Реформы разрабатывались, в основном, экономистами, не понимающими глубоко существа процессов в системе здравоохранения. Медицинская общественность, специалисты-медики и население не принимали участия в обсуждении концептуальных подходов к реформированию той отрасли, которая фактически является сферой национальной безопасности и затрагивает жизненные интересы каждого человека»1. Добавим к этому, что предложения по реформе нуждаются и в гораздо более тщательной этической и юридической экспертизе. Однако именно в этом вопросе возникают наибольшие трудности. Почему?
Во-первых, здесь требуются компетентные в области медицинского права люди. А их у нас очень мало, потому что само медицинское право только-только начинает складываться как научная и нормативная дисциплина.
Во-вторых, в стране отсутствует правовая база для проведения качественной этической экспертизы. Ее статус не определен, подготовка экспертов не ведется, а документальная основа представлена в основном международными актами, к некоторым из которых Россия пока не присоединилась.
В-третьих, не отработано взаимодействие в области правовой и этической экспертизы. Где «заканчивается» закон и «начинается» мораль в области медицинской деятельности? Какие процедуры существуют для защиты прав пациентов и кто должен защищать эти права? Ответы на эти вопросы могут быть получены, если в обществе будет выработан общий подход к оптимальному использованию правовых и этических механизмов в обеспечении качественной медицинской помощи. Но для этого необходимо иметь аде-
ISBN 5-89392-096-1
© Седова Н. Н., 2004
© ООО «Издательство Триумф», 2004
© Верстка и оформление
ООО «Издательство Триумф», 2004
Заявление Президиума Правления Российской медицинской ассоциации в связи с реформой здравоохранения, предлагаемой Правительством РФ и его экспертами Принято на заседании Президиума Правления РМА 6 мая 2004 г. Москва.
кватное теоретическое объяснение способов взаимодействия права и морали в сфере охраны здоровья.
Основная теоретическая трудность здесь состоит в том, что характер влияния этических принципов на формирование юридических норм хорошо известен и прописан в литературе. А вот обратная связь в системе «право — этика» пока не проанализирована. Возникновение биоэтики как новой научной дисциплины и сферы практической деятельности делает решение этой задачи актуальным и необходимым. Дело в том, что биоэтика регламентирует большой комплекс отношений в медицине, но рамки этой регламентации жестко определены системой правовых норм. Можно предположить, что если право выступает как квинтэссенция и конкретизация норм морали, то биоэтика представляет собой конкретизацию и индивидуализацию норм права в медицине. Ее принципы и правила позволяют использовать букву закона как личную норму поведения, адаптируют общие положения правовой регуляции к индивидуальной ситуации, предоставляют моральный выбор в рамках правового поля.
|
|
Все сказанное и заставило автора обратиться к этой проблеме и постараться решить ее в методологическом ключе. Большую помощь в подготовке данной книги оказал опыт правовой и биоэтической деятельности коллектива Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоградского научного центра РАМН. Хочется также искренне поблагодарить члена-корреспондента РАН Б. Г. Юдина, академиков РАМН В. И. Петрова и А. В. Решетникова, члена-корреспондента РАМН, основоположника становления медицинского права в России Ю. Д. Сергеева, доктора медицинских наук В. В. Власова, чьи идеи оказали неоценимое влияние на мировоззренческую позицию автора и сыграли решающую роль в выборе и разработке данной проблемы.
ГЛАВА 1
НАЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
СТАНОВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА В РОССИИ
Если история биоэтики насчитывает всего несколько десятков лет, история медицинского права начинается очень давно. Точный срок вряд ли можно указать, потому что единства во взглядах на этот вопрос до сих пор нет.
§ 1. Особенности периодизации медицинского права в России
С. Г. Стеценко, которому принадлежит один из первых вариантов периодизации медицинского права в России, считает, что периодизацию юридической регламентации медицинской деятельности в России необходимо осуществлять по двум направлениям: макропериодизация и микропериодизация (Стеценко С. Г., 2003). При этом критериями микропериодизации являются: а) структурные изменения в государственном строительстве, затронувшие систему управления и организации здравоохранения; б) появление нормативно-правовых актов, регламентирующих оказание медицинской помощи.
|
|
В первом направлении он выделяет три периода:
1 —- формирование предпосылок организационно-правового регулирования медицинской деятельности;
2 — становление механизма правового регулирования медицинской деятельности;
3 — функционирование механизма правового регулирования медицинской деятельности.
Но что такое «предпосылки правового регулирования медицинской деятельности»? Это обычаи, традиции, моральные нормы. Поэтому нельзя согласиться с автором в том, что в микропериодизацию юридической регламентации медицинской деятельности в России он включает следующие этапы: 1) регламентацию врачевания в Древней Руси (X-XIV вв.) и 2) регламентацию медицинской деятельности в период Московского государства (XV-VII вв.). Мы полагаем, что собственно юридической регламентации медицинской деятельности тогда не было.
Дело в том, что принципиально важным для понимания диалектики взаимоотношения права и морали в России мы считаем этап становления государственности, тот исторический момент, когда нравственные нормы интегрировали в законы, а патерналистская традиция — в монархическую. Когда и как это происходило?
Как известно, средневековье характеризуется наличием развитых народностей как в Западной Европе, так и на Востоке. Они оформлены соответствующим государственным устройством и обладают культурным потенциалом, необходимым для нового скачка в национально организованные этносы (Петрова И: А., 2000).
Россия в это время уже была, но не в виде централизованного государства, а в виде отдельных княжеств. Русские княжества никогда даже после 882 г. не были едины, хотя и платили дань Киевским князьям. В них сохранялись обычаи и традиции племен, которые их основали, и собственная родоплеменная знать продолжала играть значительную роль, превратившись в бояр и землевладельцев. Относительное единство сохранялось благодаря знаменитому торговому пути «из варяг в греки». Нашествие половцев, образование новых торговых путей в Европе (в том числе благодаря крестовым походам) привели к упадку пути из варяг в греки. Еще.одной причиной феодальной раздробленности явилось отсутствие •четкого порядка престолонаследования, когда Киевский престол не'переходил от князя к старшему сыну, а занять его могли и братья, и дядья. Борьба шла между многочисленными претендентами не только за Киев, но и за любое другое княжество.
В XII в. сложились три основных центра, на примере которых ясно видны различия в системах управления. Это Галицко-Волынская Русь, которая затем на 600 лет оказалась оторванной от истории России. Плодородное черноземье привело к раннему складываний крупного землевладения, а, следовательно, и боярства, которое часто противопоставляло себя князьям. В конце концов власть здесь захватили бояре, один из которых даже провозгласил себя князем, правда, всего на четыре года. В междоусобицу здесь постоянно вмешивались Венгрия и Польша.
Своеобразная система управления сложилась в Новгородской республике. Главным органом управления здесь стало вече. Раньше считалось, что все свободные мужчины принимали в нем участие. Последние исследования показали, что в нем участвовали 400-500 владельцев городских усадеб. Вече приглашало и изгоняло князя, выбирало тысяцкого, посадника, владыку и архимандрита. Посадник играл ведущую роль в управлении городом. Он заключал соглашения с князем, участвовал вместе с ним в военных
походах, участвавал в дипломатических переговорах. Он выбирался из небольшой ГруППЫ боярских семей. Тысяцкий был сборщиком налогов, для сбо ра ПОдатей весь город делился на десять сотен во главе с сотникалг,и до xiv в. тысяцкие избирались из небоярского населения.
Архимандрит 5ыл главой черного духовенства, монашества. Он постоянно пребь1вал в Юрьевом монастыре. Владыка, затем архиепископ управля^ не Только вотчиной «святой Софии», но и участвовал во многих 1мирских делах. Он был посредником между князем и посадником, OKI также подписывал международные договоры. Он осуществлял контроль за эталонами мер и весов..Должность владыки была пожизненной, хотя и их, бывало, новгородцы.изгоняли.
^Князь вначал^ помещался на Ярославовом Дворище, на торговой стороне Новг-0р0да1 а затем за его пределами. Князь приводил с собой дружину s которая воевала вместе с новгородским ополчением. Он собирал платежи, которые шли в Новгород из других городов, он был также высшей судебной инстанцией. Правда, князья в Новгороде надолго не задерживались. За два столетия XI-XIII вв. в городе 58 раз сменились князья.
Новгородское княжество было и в пору феодальной раздробленности, несмотря на то, что из него выделилось Псковское княжество и стало Крупнейшим на Руси: оно занимало территорию от Балтики и Белого моря до Урала.
В начале XI 1| в. южным и восточным княжествам пришлось столкнуться с тат-аро-монгольским нашествием, а северо-западным княжествам причлось выдержать натиск немецких орденов (меченосцев, ливонского, тевтонского). Летом 1240 г. в устье Невы состоялась битва Александра Невского со шведами.
После смерти Ярослава в середине XI в. на Руси усилились центробежные тенденции. Только внуку Ярослава Владимиру Мономаху на короткое время удалось сплотить Русь для борьбы с половцами. Мономахом он прозван был в честь дяди по матери, византийского императора Константина Мономаха. Владимир Мономах был инициатором проведения княжеских,съездов с 1097 по 1110 гг., на которых русские князья договорились не-враждовать друг с другом. Но вскоре забывали договоренности,: убивали друг друга, стремясь захватить себе новые княжества. Устав Владимира Мономаха составной частью вошел в Русскую правду Ярослава. Как в Уставе, так и в своем знаменитом Поучении Мономах выступает как миротворец, еерящий в силу закона и здравого смысла. Ему удалось сплотить вокруг -себя русские княжества, но после его смерти феодальная раздробленность резко усилилась.
Из состава Киевской Руси выделяется Владимиро-Суздальское, Галицко-Волынское княжества, Новгородская феодальная республика. Сам период феодальной раздробленности закономерен, соответствует уровню развития производительных сил, способствует быстрому развитию местного рынка. Города становятся центрами развития самобытной культуры, отстраиваются, расширяются. Мысль о единстве страны остается в народном творчестве и русских летописях. Однако феодальная раздробленность явилась одной из важнейших причин столь тягостного и гибельного для страны татаро-монгольского нашествия, которое началось в 1237 г., а закончилось лишь через 250 лет в 1480 г.
Несмотря на постоянные набеги, грабежи и разрушения татарских полчищ процесс дробления русских княжеств в конце XIII и первой половине XIV в. усиливался, выделились княжества Ростовское, Ярославское, Угличское, Белозерское, Московское, Тверское, Нижегородское, Рязанское и другие. Этот процесс сильнее всего развивается на Севере ив междуречье Оки и Волги, так как пересеченная местность, леса затрудняли набегиЮрды. По сравнению со степными районами Север меньше пострадал. Феодальную раздробленность Орда использовала в своих целях. И многие русские князья принимали присягу языческим богам монгол, чтобы из их рук получить княжение.
Раздробленность усиливалась также борьбой между княжеской властью и церковью. Митрополиты, получая сан свой, стремились встать между князьями, принимали участие в политических интригах. И все-таки церковь на Руси так-и не стала над княжеской властью, а стала параллельно с нею. Из рук князей получали землю и крестьяне, постепенно обогащаясь, что вызвало недовольства горожан. 'Ужё'В XIV в. появляется ересь, сторонники которой обличают цёрков'ников, призывают их к большему аскетизму и заботе*о простых верующих; ''
Во второй половине XIV в. начинается процесс укрупнения княжеств и объединения их. В центре этого процесса стала Москва. Московский княЗь- Дмитрий Донской стал организатором совместной борьбы й-'Статаро-монголами. Не принимали участия в этой борьбе республики: Новгород и Псков, да и рязанский князь Олег, который 'Пришёл с дружиною к Дмитрию, но на самом деле служил для связи литовцев и Мамая, перешел на их сторону в дни Куликовской битвы.
Таким образом, когда Европа уже полностью сформировалась как система государств, достигших максимального расцвета единственно возможного тогда способа производства — ручного труда,
L
когда ее народы представляли собой сформировавшиеся государства, в России только появились признаки будущей государственности, ее социальное разделение несло на себе явственный отпечаток племенной дифференциации, а военно-политические условия (татаро-монгольское нашествие) активно тормозили процесс политического и правового структурирования. Патриархальные традиции русской общины предполагали иерархичность в получении и реализации прав как социальными группами, так и отдельными людьми. Это выражалось в сохранении патерналистской морали во всех без исключения областях жизни. К необходимости этого приводили и бесконечные войны, тяжесть двойного подчинения в эпоху татаро-монгольского ига. И вряд ли в таких условиях можно было говорить о каких-то правовых инвариантах регламентации профессиональной медицинской деятельности.
Причем та же двойная зависимость формировала и настроения вольности (не свободы еще,-а именно воли). Кроме того, опыт избрания или приглашения князей, практика советов князя с дружиной, корпоративность, исключительно в военной сфере (объединяться вынуждал внешний враг), но, прежде всего, отсутствие.статусных институтов государственной власти — все это обусловило приоритет нравственной регуляции в сфере врачевания над правовой.
Таким образом, на данном историческом этапе право не является институализированным и не интегрирует в систему государственных отношений, поскольку не сложился еще главный субъект права — государство.
Период окончательного оформления русского централизованного государства (XV-XVI вв.) развил традиции понимания корпоративных и личных свобод, сформированные на предыдущих исторических этапах и институализировал основные гражданские права и обязанности. Закрепленными в это время можно считать:
1. Подчинение одному государю и одним государственным законам (следствие централизации и избавления от ига).
2. Создание органов государственной власти (Боярская дума, Избранная Рада), которые формировали правовые отношения в различных сферах общественной жизни, и оформление правовых • отношений между государством и населением, между властью и подданными.
3. Создание государственной структуры, специально предназначенной для контроля за соблюдением прав и обязанностей (судебная реформа, первый свод юридических законов — Судебник).
Право жить в государстве было реализовано, но баланс между правами личности, группы и правами государства еще не был дос-
тигнут. Стохастические процессы в социальной жизни во многом были связаны с тем, что права групп не осознавались как таковые. Нравственная интуиция народа уживалась с его же правовой безграмотностью. Преодоление этой диспропорции было возможно только в условиях сильного государства и стабильной государственной власти.
Двойственной представляется при этом роль церкви, которая, за неимением стабильной системы государственной власти, претендовала на законотворческую деятельность в русском обществе. Несмотря на утверждение православия стиль жизни во многом оставался языческим.
Что представляла тогда русская медицина?
В развитии медицины и здравоохранения «первопроходцами» стали в России именно служители церкви. С принятием в России в X в. христианства появляется монастырская медицина. Лечением как ремеслом занимались монахи-лечцы. Основана была монастырская медицина на применении культовых средств (молитвы, психотерапия, поклоны) в сочетании ^народной медициной (травы, мази, парная баня...). Кроме того, монахи знали греческий и латинский язык — официальный язык всех ученых Европы в средние века, поэтому им была- доступна вся имеющаяся тогда медицинская литература. Монастырская медицина пользовалась лучшими творениями античной науки (Сабанов В. И., 1996).
Целиком на монастырях лежала в Xl-XIII вв. и социальная функция призрения нетрудоспособных, как дело «благотворения и хри-стианския любви». Устав и великие князья предписывали монастырям заниматься богоугодными делами, в том числе предоставлять больным — лечение (бесплатное), нетрудоспособным — приют. На богоугодные дела монастыри отдавали одну десятую часть своих доходов.
Отметим сразу, что уже на стадии монастырской медицины, которую можно смело определить как первую форму институалша-ции медицины в России, все соответствующие мероприятия не проводились без своеобразной «идеологической поддержки», которая целиком была сформулирована в виде нравственных постулатов православия. Любовь к ближнему здесь — краеугольный камень всей медицины. Это одновременно и нравственный принцип, и принцип организационный.
Некоторые монастырские больницы были очагами медицинского просвещения: в них обучались медицине, собирались греческие и византийские рукописи. Во время эпидемий и военных действий они развертывали временные больницы и госпитали. Постоянно
ю
действующих больниц было мало, и они почти не уцелели. Как известно, от монастырских больничных палат берет свое начало история московских больниц. -,,
Разумеется, если применить к оценке того периода современный категориальный аппарат, то можно сказать, что отличительной особенностью Древней Руси является выделение самостоятельных организационных (но. правовых ли?) видов медицинской помощи: 1) народная (регулировалась неправовыми средствами: обычаи, морально-этические нормы.); 2) монастырская (базировалась на положениях Церковного устава Владимира Святославича); 3) светская (основу регламентации составляли нормы Правды Русской — первого писаного свода правовых актов на Руси). В данный период происходит формирование предпосылок регулирования оказания медицинской помощи. В то же время период Московского государства относительно регламентации медицинской деятельности характеризовался централизацией управления медицинским делом в стране. Ключевым признаком такой тенденции явилось создание в 1581 г. Аптекарского приказа — первого в России государственного органа, осуществляющего управление всей сферой здравоохранения, Таким образом, неинституализированный социальный субъект не является объектом правового регулирования. А древнерусская медицина была именно такой. Кроме того, регуляцию оказания медицинской помощи осуществляли служители церкви через просвещение, предоставление материальной базы и нравственную (!) опеку. Это значит, что этическая регуляция в российской медицине предвосхищает юридическую. Но предопределяет ли она ее? Следующим периодом юридической регуляции медицинской деятельности С. Г. Стеценко считает регулирование оказания медицинской помощи во время правления Петра I (конец XVII — I четверть XVIII в.). Здесь трудно не согласиться, поскольку существуют соответствующие правовые документы этого периода. Если началом отношения государства к медицине как объекту правовой регуляции можно считать создание Аптекарского приказа, то необходимыми условиями реализации такого отношения стало создание Сената и Юстиц-коллегии. Аптекарский приказ в качестве органа управления здравоохранением был преобразован в Аптекарскую Канцелярию (1707 г.). а затем в Медицинскую Канцелярию (1725 г.). Нормативно-правовая база медицинской деятельности сформировалась за счет норм Воинского (1716 г.) и Морского (1720 г.) уста-I вое, а также Указа Петра I от 14 августа 1721 г. «Об учреждении I в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспомо-
жении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям».
Именно этот период характеризуется ярко выраженным государственно-правовым механизмом регламентации медицинской деятельности и структурными изменениями в области управления здравоохранением. Признаками реорганизации здравоохранения являются значительная централизация управления медицинским делом,в стране и существенное влияние государства на общественные процессы, происходящие в сфере медицинской деятельности.,Характерно, что данные явления были отличными от положения, дел с регулированием медицины в ведущих странах Европы, где значительная роль принадлежала диспозитивным методам, и влияние государства было выражено незначительно.
Врачевание получило все необходимые условия для того, чтобы развиваться в правовом поле.
Этот же период можно считать и новым этапом моральной регу-пяции. Действительно, если в монастырской медицине связь нравственности и врачевания осуществлялась через религию, то, начиная с эпохи Петра!, она уже отчетливо просматривается в профессиональной и социальной позиции персоналий — российских врачей и ученых-медиков. Особенно актуализируется эта проблематика при создании госпитальных школ с практическим обучением у постели больного. Либерально-демократические установки в отечественной медицине с этой поры начали просматриваться также отчетливо.
Демократизм русских медиков определялся не только самим происхождением из слоев, близких к народной массе, но, прежде всего, направлением деятельности, целиком посвященной служению народу..«Сочинил для пользы общенародной» — эти слова, стоявшие на заглавном листе одного из произведений русского врача Д, С. Самойловича, являлись не случайной формулировкой, а действительно отвечали содержанию и направлению работы многих русских врачей.
Но исконная противоречивость русского духа, о которой мы говорили выше, не сделала этот либеральный демократизм установкой на более тесные контакты с просвещенной Западной Европой. Наоборот, в XVIII в. началась непримиримая борьба русских врачей с иноземцами-бюрократами, хозяйничавшими в Медицинской коллегии и других правительственных учреждениях. Борьба велась за права русских ученых и рядовых врачей, за преодоление монополии иноземцев в органах управления и учебных заведениях, за допущение уроженцев России к профессуре, за преподавание на рус-
ском языке, узаконение возможности получения ученой степени в России без обязательной поездки для этого за границу.
Четвертым этапом, по мнению С. Г. Стеценко, и вторым — По нашему мнению, можно считать этап правового обеспечения медицинской деятельности в период Российской Империи (II четверть
XVIII в. — 1917 г.). Можно сказать, что это был период правового оформления централизованной системы медицинской помощи.
Успехи русской медицинской науки в различных отраслях в XVIII в. явились основой последующего ее развития в XIX в. В медицинском деле отмечаются некоторые положительные черты и целесообразные нововведения. Однако общее его состояние'"(вьюокая смертность и заболеваемость, эпидемии, недостаточная медицин-" екая помощь населению) оставалось весьма неблагоприятным1;:>
Самая передовая в условиях того времени отечественная медицинская наука и успехи ее в отдельных областях не могли на практике привести к оздоровлению условий жизни населения и повысить санитарный уровень в стране. Частным выражением этих общих условий являлось ничтожное количество врачей, наличие их исключительно в<:крупных городах и местах сосредоточения войск, полное лишение медицинской помощи сельских жителей, т. е. огромной части населения страны.
Однако в этот период сложились характерные черты русской общественной медицины. Из различных отраслей общественной медицины наибольшее развитие получила земская медицина, возникновение которой непосредственно связано с введением.в. 60-х гг.
XIX в. так называемого земского самоуправления. Развитие земской медицины обусловлено, естественно, традиционным для русских общинным образом жизни, о котором мы говорили выще.
Земская реформа (1864) затронула организацию медицинской помощи сельскому населению, до того практически полностью лишенному ее. Земская медицина должна была сосуществовать и сотрудничать с фабрично-заводской медициной («Положение комитета министров» от 26 августа 1866 г. обязывало владельцев промышленных предприятий за свой счет организовывать и содержать больницы из расчета 10 коек на 1000 работающих). Это ке могло не сказаться на организации городской медицины (передача управления медицинскими и другими учреждениями из лршэ'за общественного призрения органам городского самоуправления — думам; существовали «думские врачи» для амбулаторного приема и посещения больных на дому бесплатно и т. д.).
Земская медицина представляет собой оригинальное, самобытное явление, огромный шаг вперед в рационализации охраны здо-
ровья населения. «Западная Европа выработала медицинскую помощь в болезнях преимущественно в виде личного дела больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли. Русская земская медицина явилась чисто общественным делом», — писал профессор М. Я. Капустин. Далее он "продолжает: «Как высший, так и узкий интерес земского врача заключается в сокращении числа больных и продолжительности болезней. Задачи лечащей медицины и гигиены здесь идут рука об руку в неразрывной связи» (Капустин М. Я., 1889). '• п
Неутомимый пропагандист приоритета отечественной медицины за рубежом в отношении организации медицинской помощи на'селе, выдающийся ученый и общественный деятель Ф. Ф. Эрисман в 1903 г. писал: «Те человеколюбивые начала, которые лежат в основе земского обслуживания больного, были бы односторонни и лишь отчасти достигали бы поставленной цели, если бы они по мере возможности не охватывали также и медицины предупредительной. Действительно, в деятельности земского врача добрый кусок относится к общественному здравоохранению, и земства, придав бесплатной помощи больному сельскому населению тот именно вид, который она имеет в настоящее время, сделали много для общественной гигиены». И далее: «Врачебная профессия есть, конечно, прекрасная человеколюбивая профессия, но когда она принимает форму свободной практики, т. е. когда существование врача обеспечено только ею, тогда выступает вперед эгоистическое начало. Совсем в другой этической плоскости находится земский врач... Он осуществляет общественную функцию, за которую не получает гонорара в каждом данном случае. Он рассматривает больного лишь с точки зрения врача, здесь нет места для мысли о том, что больной является предметом наживы... От организации бесплатной врачебной помощи выигрывают не только больные, но и врач» (Эрисман Ф. Ф., 1903).
К XIX в. относится и формирование основных принципов медицинской этики. В начале века профессором Московского университета М. Я. Мудровым была переведена на русский язык клятва Гиппократа. Впоследствии все российские врачи принимали основанное на клятве Гиппократа «Факультетское обещание русских врачей».
Среди других персоналий отечественной медицины, которые выступили создателями и трансляторами этической культуры врачевания, необходимо отметить Н. Н. Пирогова и его «Анналы хи-
рургической клиники». Кстати, известный хирург отмечал определенные противоречия западно-европейской и российской врачебной этики. Ему принадлежат слова: «В бытность мою за границей я достаточно убедился, чтр научная истина далеко не есть главная цель знаменитых клиницистов и хирургов. Я убедился достаточно, что нередко принимались меры в знаменитых клинических заведениях не для открытия, а для затемнения научной истины. Было везде заметно стремление продать товар лицом. И это бы еще ничего. Но, вместе с тем, товар худой и недоброкачественный продавался за хороший» (Пирогов Н. Н., 1879).,,,;;.,,
Этические принципы и идеалы русских врачей были не только мотивом их профессиональной, но и, социальной деятельности. С. П. Боткин, Н. В. Склифосовский, Ф. Ф, Эрисман, А. П. Добросла-вин, И. И. Моллесон, Д. Н. Жбанков и другие выдающиеся врачи и организаторы, осуществляя лечебную деятельность, одновременно выступали за общественное врачевание и общественную гигиену, за доступность врачебной помощи населению и нормальные санитарно-гигиенические условия жизни народа.,
К концу XIX в. в России в результате ряда политических и экономических реформ сложились предпосылки,для создания общенациональной системы здравоохранения, охватывающей если не всю, то значительную часть городского и сельского населения. Сельские участковые (земские) больницы стали центрами лечебно-профилактической, и санитарной помощи. Так были заложены основы врачебной службы на селе. В состав сельского врачебного участка, кроме стационара и амбулатории, входили 1-2 фельдшерских пункта и аптека.
В условиях ограниченного числа врачей особенно важна была универсальность медицинской помощи, оказываемой в земской больнице. Сложился тип земского врача, универсала, обладающего широким кругом знаний и, практических навыков. Точная и полная регистрация обращений, высокий научный уровень деятельности земских врачей позволили создать достоверную статистику заболеваемости и смертности. Анализ полученных данных дал мощное средство для проведения санитарно-профилактической деятельности. Намного опередив свое время, земская медицина провозгласила необходимость и осуществила на практике сочетание лечебной и санитарно-профилактической деятельности. Именно земским врачам принадлежит инициатива развития санитарно-профилактической деятельности как приоритетного направления в охране здоровья.
Важным делом была санитарно-просветительная работа. Тот же Н. И. Пирогов в 1869 г. в письме полтавскому земскому комитету отмечал, что «в смысле охранения народного здоровья одно пользование больных бесцельно, без выполнения гигиенических условий».
Принцип бесплатности медицинской помощи становится одним из основополагающих в земской медицине. Основанием для его введения были не только общегуманные соображения, но и понимание, что установление даже минимальной платы за врачебный совет, лекарство, лечение в больнице снижает обращаемость за медицинской помощью. Мы должны особо подчеркнуть, что принцип бесплатной медицины несет чрезвычайно мощный нравственный потенциал. Длительные периоды существования бесплатной медицинской помощи в России и в Советском Союзе показали, что ориентация на бесплатную медицину является для людей нравственно обоснованной, любая другая форма вызывает недоверие и снижение мотивации к пользованию медицинскими услугами.
Развитие медицины и здравоохранения в России всегда сочеталось с активной просветительской работой. И это относится не только к санитарно-гигиеническому просвещению. Очень большое значение, в том числе в формировании нравственных установок в отношении здоровья и врачевания, имели материалы, регулярно публикуемые в еженедельной газете «Врач». Главный редактор этой газеты В. А. Манассеин отстаивал в своих публикациях право пациента на сохранение тайны его заболевания и лечения (нынешний принцип конфиденциальности в биоэтике). Главный тюремный врач Москвы И. Гааз, известный своей афористической фразой «Спешите делать добро» (принцип «делай добро» в современной биоэтике) постоянно выступал за гуманное отношение к заключенным, пытаясь не только улучшить оказание им медицинской помощи, но и оказывать нравственную поддержку (в союзе с православными священниками). Характерен и пример доктора А. П. Чехова, совершившего миссионерское, как мы бы сейчас сказали, путешествие на Сахалин.
Нравственная позиция российских врачей со всей очевидностью проявилась на грани веков — накануне Первой мировой войны, когда социальные перемены в стране самым непосредственным образом политизировали медицину. Но здесь было и еще одно обстоятельство. Ситуация в здравоохранении не могла быть изменена на личностном уровне, она была включена в социально-экономические процессы в государстве и занимала подчиненное
положение по отношению к ведущим тенденциям здесь. Поэтому перед Первой мировой войной, когда в России после экономической депрессии начался промышленный подъем, состояние здоровья народа оставалось крайне неудовлетворительным. В дореволюционной России около 1 млн людей ежегодно гибли от эпидемических заболеваний, 2 млн детей умирали каждый год от болезней и недоедания. Несмотря на столь неблагоприятное санитарное состояние, государственная власть не предпринимала радикальных мер для улучшения здоровья населения, предотвращения эпидемий. Ассигнования на здравоохранение в 1913 г. достигли наивысшей «рекордной» суммы — 91 копейки на 1 жителя империи на все медицинские нужды. Крайне слабой оставалась организация городской и фабрично-заводской медицины, которая была способна обеспечить медицинской помощью лишь незначительную часть населения. Количественно недостаточной в дореволюционной России была подготовка врачей.
В этих условиях показательна позиция врача-писателя В. Вересаева, который не просто привлек внимание русского общества к ряду острых этических проблем, в том числе и к проблеме обучения врачей в своей книге «Записки врача» (1901). Ему принадлежит знаменитый постулат о том, что врач не может относиться безучастно к социальным условиям, которые делают его деятельность бесполезной.
По призыву народовольцев российские врачи охотно шли «в народ», уезжая на работу в глухие российские провинции. Земские врачи лечили не только простых людей, но и несли в народ просвещение и культуру. Мы полагаем, что: а) в общинном характере образа жизни, б) распространении земской медицины и в) народнической позиции российских врачей необходимо искать причины того, что для нашей медицины всегда был характерен принцип патернализма. Отсюда — одно из современных противоречий неком-плементарности отечественной и западной схем этико-правового регулирования медицинской деятельности. По западным образцам вся эта работа основана на контрактной, коллегиальной или, в крайнем случае, техницистской модели отношений врача и пациента, но уж никак не на патерналистской. В то же время для отечественной медицины патерналистская модель является традиционной, интегрированной в культуру народа в целом.