Беременность и сердечно-сосудистые заболевания

Заболевания сердца у беременных являются одной из причин материнской и перинатальной смертности. При всех болезнях сердца важнейшее прогностическое значение имеет наличие или отсутствие нарушений кровообращения. В зависимости от тяжести нарушения кровообращения возрастает частота преждевременных родов, повышается частота патологической кровопотери в родах, увеличивается перинатальная смертность. При компенсированных заболеваниях сердца прогноз исхода Б. и родов благоприятен.

Ревматические пороки сердца служат противопоказанием для Б. Наиболее опасным является митральный стеноз; при декомпенсации которого Б. противопоказана, если не будет произведена митральная комиссуротомия. Аортальные пороки сердца служат противопоказанием для Б., когда они сопровождаются недостаточностью кровообращения.

Беременность противопоказана также при ревматических и врожденных пороках сердца, сопровождающихся легочной гипертензией, бактериальным эндокардитом, мерцательной аритмией, приступами пароксизмальной тахикардии, полной атриовентрикулярной блокадой, тромбоэмболическими осложнениями во время Б. или в анамнезе, наличием тромба в полостях сердца. После операции по поводу порока оптимальный срок наступления Б. — через 1 год,.

Гипертоническая болезнь предшествует Б., но у некоторых диагностируют во время беременности. К развитию ГБ предрасполагают отягощенная наследственность и тяжелая форма позднего токсикоза при предыдущей Б. У здоровых беременных АД не превышает 140/90. С повышением АД связаны осложнения: самопроизвольный аборт, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода. Материнская смертность обусловлена инсультом, эклампсией и кровотечением вследствие тромбогеморрагического синдрома, вызванного отслойкой плаценты. Гипертоническая болезнь, осложненная поздним токсикозом, является причиной фетоплацентарной недостаточности и рождения детей в состоянии гипотрофии.

Артериальная гипотензия характеризующаяся АД ниже 100/60 мм рт. ст., развивается ранний токсикоз беременных. Осложнения самопроизвольный выкидыш. Артериальная гипотензия не является противопоказанием для Б.

107. Многоплодие. При 2 и более плодов. Двойня 1 на 80, тройня 1 на 6400. Бывает двуяйце-вая (яйцеклетки развиваются самостоятельно. У каждого своя имплантация, своя плацента. Может быть разнополая, группы крови у детей м.б. различными) или однояйцевая (общая плацента, 2 пуповины. сосуды плодов пеерплетаются в плаценте. Всегда 1 пол и гр. крови). При диагностике 1 или 2 яйцевых - у 1яйц. все похоже, а у 2х - как у братьев и сестер. Ведение: чаще слабость и одышка, мочеиспускание. Масса тела одного из близнецов ¯ чем у одиночного плода. Положение плодов в 90% нормальное. Бывает один головкой, другой тазом, бывает оба в поперечном положении. Особенно пристально следят за осложнениями. Диаг-ка: УЗИ, аускультация (в 2х местах с/б). Течение родов: все также, но м-ду близнецами может быть пауза 20-30 мин. Осложнения: преждеврем. роды, несвоеврем. излитие вод, слабость родовых сил, затяжное течение, ПОНРП, второй может в большой матке развернуться поперечно и застрять, сцепление близнецов, будет замедленная инволюция матки. Ведение родов: стимуляция родвой де-ятельности, перевязка пуповины не только у плода, но и материнской, тк второй плод, если однояйцевый погибнет от кровопотери

108. Анемия беременных. 15-30%. Из них 90% - Fe-деф. Плод малочувствиелен не в тяжелой стадии анемии. В основном для матери. Hb<110 г/л, ЦП<0.8, эритроциты <3.5*10¹². Внеш-не больные бледные постоянно и генерализованно, на коже и слизистых без отеков. Проф-ка - прием таблеток сульфата Fe, глюконата Fe. Круто, если +аскорбинка (Ферро-плекс). Превышать дозу не следует, т.к. Fe не всосется, а только вызовет раздражение ЖКТ при приеме. Переливание крови - по витальным показаниям. Мегалобластная ане-мия 10%. В оснвоном из-за дефицита фолиевой к-ты. (мало питания, алкоголизм, ¯ сырых продуктов, инфекции). Для коррекции - 1 мг ФК в день. При недостатке В12 - ненормаль-ное питание. Коррекция 100-200 мкг/ сут цианокобаламина, если есть клиника

109. Наркоз и анестезия. Психопрофилактич. помощь - комплекс мер против стаха родов, го-товности работать в родах вместе. Включает ЛФК, УФ облучение, беседы в ж/к, где роже-нице рассказывают про периоды родов, что как идет, где надо как себя вести, как дышать, тужиться. Медикаментозное обезболивание. В 1 периоде родов при раскрытии 3-4 см вводят промедол 1%-1мл, 5 мл баралгина. При кесаре применяют ингаляционный наркоз (закись азота, эфир и пр).

Обезболивание родов — комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на устранение или уменьшение болевых ощущений во время родов.

Боль в процессе родовой деятельности возникает в результате раскрытия шейки матки, обладающей высокочувствительными рецепторами, а также вследствие сокращений матки, сопровождающихся натяжением ее связок, париетальной брюшины, изменениями внутрибрюшного давления, раздражением рефлексогенных зон малого таза. Своевременно начатое и адекватное обезболивание способствует предупреждению дискоординации и слабости родовой деятельности, утомления в родах, гипоксии плода.

Делят на медикаментозные и немедикаментозные. К медикаментозным методам относят использование ингаляционных анестетиков, введение местных анестетиков в субарахноидальное пространство спинного мозга, в седалищно-прямокишечную ямку или парацервикально, а также в эпидуральное пространство, применение наркотических (промедол) и ненаркотических аналгезирующих средств, спазмолитических средств, нейролептиков, транквилизаторов и седативных препаратов. Немедикаментозные методы: психопрофилактика, гипноз, рефлексотерапию, электроанестезию.

103. Особенности ведения беременности и родов у женщин с пороками сердца. Госпитализация не менее 3 раз за беременность: 8-12 нед,28-32 нед, за 3 нед. до родов.4 степени риска:
I- беременность при пороке без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.
II - при пороке с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, цианоз), при наличии минимальных признаков обострения ревматического процесса.
III √ при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания ПЖ недостаточности.
IV √ при декомпенсированном пороке с признаками ЛЖ и тотальной недостаточности, при наличии максимальных признаков ревматического процесса.
Продолжение беременности только при I,II степ.
Показания к кесаревому сечению:
1 √ при активном ревматическом процессе;
2 √ при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью ЛЖ и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии;
3 √ сочетание пороков с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.
Ведение родов через естественные родовые пути: использовать кардиальные средства, адекватное обезболивание, раннее вскрытие плодного пузыря, укорачивать период изгнания. II период укорачивается путем выполнения перинеотомии. После окончания родов вводят кардиотонические средства, а при МН и АН кладут на живот тяжесть. Кормление грудью противопоказано при активной форме ревматизма и при нарастании явлений декомпенсации.
Врожденные пороки сердца:
1. Со сбросом крови слева направо (ДМПП, открытый артериальтный проток, ДМЖП) √ хорошо переносят беременность. Если заболевание сопровождается нед-ью кр\обращения, то бер-сть неоходимо прервать.
2. Со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов) √ наиболее тяжелые и являются показанием к прерыванию беременности.
3. Пороки с препятствием кровотоку (стеноз ЛА, стеноз устья аорты, коарктация аорты) √ если стеноз изолированный, то беременность заканчивается благополуч но. При коарктации аорты √ кесарево сечение.
111. Особенности течения и ведения беременности и родов при сахарном диабете.
СД:1. I тип. 2. II тип. 3. Гестационный √ развивается во второй половине беременности под влиянием контринсулярных гормонов и физиологической инсулинорезистентности. После родов нарушения углеводного обмена обычно исчезают, но возобновиться при повторной беременности. СД неблагоприятно влияет на гестационный процесс. При неосложненной беременности в ранние сроки отмечается гипогликемия натощак, снижение концентрации аминокислот в крови, ускорение распада жиров и наклонность к кетоацидозу. Вторая половина беременности характеризуется формированием резистентности к инсулину, увеличением секреции контринсулярных гормонов, активацией инсулиназы плаценты и ускоренным разрушением инсулина в почках. Большое количество глюкозы требуется плоду. На фоне этих изменений в III триместре отмечается гиперинсулинемия, тенденция к развитию гипогликемии натощак и гиперинсулинемии после приема пищи. Первый период (до 10 недель) √ снижение потребности в инсулине, склонность к развитию гипогликемических состояний. Второй период (16-28 недель) √ увеличение потребности в инсулине до уроня, отмеченного до беременности. Усугубляется клиника СД, кетоацидоз. Третий период (после 28 недели) √ дальнейший рост потребности в инсулине, склонность к кетоацидозу. В первые сутки после родов велика вероятность развития гипогликемических состояний у матери.

104-105. Гемолитическая болезнь плода. Диагностика. Лечение.
Развивается вследствие несовместимости организмов матери и плода по различным эритроцитарным антигенам. Наиболее часто и тяжело протекает ГБ при резус-несовместимости.
Существуют три основных разновидности резус-фактора, качественно отличающиеся друг от друга: антиген Д, антиген С и антиген В. При наличи и хотя бы одного из этих антигенов на эритроцитах человека √ о резус-положительной крови.
Кровь резус-отрицательных людей также не лишена антигенных свойств. Имеется три разновидности антигена Hr: антигены d, c, e. Фактор d не обладает способностью вызывать образование антител, антиген с обладает выраженными антигенными свойствами, антиген е обладает слабыми антигенными свойствами.
В крови человека естественные антитела по отношению к резус-фактору отсутствуют. Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на попадание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом.
Наличие в крови резус-отрицательных лиц антирезус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору. Выработка антител наблюдается через 3-5 мес. и позднее с момента попадания антигена в кровоток. Сенсибилизация организма усилив ается по мере продолжающегося действия антигена.
Наиболее распространенными способами выявления антирезус-антител являются прямая и непрямая пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки. Об активности антител судят по их титру.
Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью чаще всего наступает:
1. В результате беременности и родов плодом с резус-положительной кровью. Различные оперативные вмешательства в родах (ручное отделение последа, кесерево сечение) намного увеличивают трансплацентарный переход эритроцитов плода в кровь матери. Развивается иммунизация.
2. Самопроизвольное, либо искусственное прерывание беременности
У жен., сенсибилизированной к резус-фактору, уже при первой ее беременности у плода может развиться ГБ. ГБ развивается в результате проникновения материнских антител к плоду через плаценту. Резус-антитела вступают в реакцию с резус-положительными эри троцитами плода, что ведет к их гемолизу,что ведет к развитию у плода анемии.
Появление и усиление желтухи связано с увеличением непр. билирубина в крови новорожденного, происходит его накопление. Он обладает токсическими сойствами и не выводится почками. Токсичность проявляется: нарушение тканевого метаболизма за счет выключения дыхательных ферментов и процессов фосфорилирования. В результате ╚перегрузки╩ печени железом, билирубиновыми пигментами и развивающегося фиброза нарушается ее функция, особенно синтез белков, что ведет к гипопротеинемии и к усилению проницаемости сосудов. Возникающая сердечная недостаточность и увеличенная печень приводят к застою в БКК, к выпотеванию жидкости в ткани и полости √ развивается анасарка.
Основные формы ГБ.
1. Гемолитическая анемия без желтухи и водянки (анемическая форма) √ наиболее легкая форма заболевания. Основной симптом √бледность кожных покровов в сочетании с низким Hb и эритр. Небольшое уве личение печени и селезенки, петехиальные высыпания.
2. Гемолитическая анемия с желтухой (желтушная форма) √ анемия, желтуха, гепатоспленомегалия. В тяж. случ. - симптомы поражения ЦНС. Желтушное окрашивание околоплодных вод, первородной смазки, кожных покровов.
3. Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой (отечная форма) √наиболее тяжелая форма. Дети обычно рождаются мертвыми или погибают вскоре после рождения. Резко выражены √ отек, анемия; менее √ желтуха, гепатоспленомегалия, гемодинамические нарушения. Часто сопровождает геморрагический синдром.
Степени тяжести: 1. Легкая √ кровь пуповины: Hb более 150г/л,билирубин менее 85,5мкмоль/л. Отмечается пастозность подкожной клетчатки.
2. Средняя √ Hb 100-150г/л, билирубин 85,6-136,8мкмоль/л, пастозность кожи и асцит.
3. Тяжелая √ Hb менее 100г/л, билирубин более 136,9мкмоль/л, анасарка.

38. Нормальный пуэрперий. на 3-4 сутки лактация, на 1 день матка 16-18 см над лоном, инволюция 2-3 см/день. К 7 сут - вровень с лоном. Лохии (выделения) - 1-3 сут - кровянис-тые, 4-5 - сукровично-кров., 5-6 - сукровичные, 12 сут-8 нед - серозные. Стул: 1-2 сут -нет, на 3 сут - должен быть. Если швы - наблюдение, смена салфеток. Холод, тяжесть первые 2 суток. Питание обычное. ЛФК. На 3 сут - анализ крови, мочи, мазок на Gn и флору. Пу-эрперий делится на ранний (2ч после родов), поздний (2 мес).

Перинатальные инфекции. Краснуха - множественные аномалии развития. Листериоз - в ранние сроки - гибель, позже - генерализов. инф-ии. При токсоплазмозе - пораж. ЦНС и зрение. Часто гидроцефалия, хориоретинит. При б-ни Боткина - частое мертворождение.

Инфекционные б-ни новорожденных. Пиодермия, фолликулит. Чаще стафилококки, купание с парманганатом калия, обработка 70% спиртом и зеленкой. Пузырчатка - на 1-2 неделе. Пузыри везде кроме ладоней и подошв. А/Б, местный туалет кожи. Б-ни пупочной ранки - катаральный, гнойный омфалит. М.б. сепсис.

98.Инфекции мочевыделительной сис-мы. При гломерулонефрите. Отеки, олигурия, АГ, одышка, боли в пояснице, макрогематурия, протеинурия, циллиндрурия. Плод как прави-ло гибнет антенатально или преждевременно рождается. Бер-ть при острой форме ГН противопоказана. Хронич. - незначит. проявление с-мов. Бывают поздний токсикозы, прежд. роды, ­принаталь. смертность. При пиелонефрите - гипотрофия плода, угроза внутриутробной гибели. Показано досрочное родоразрешение. Госпитализировать не поз-же 36-37 недели. Лечение: инфузионная терапия, А/Б (ампициллин 500мг 4 раза в день).

Приемы Леопольда. 1 - стояние дна матки и часть плода в дне матки. 2 - позиция и вид. 3 и 4 - предлеж. часть плода, уровень ее стояния над малым тазом, баллотирование.