Двигаться и поддерживать нужное положение

Зависимость: □ полностью, □ частично, □ независим Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Применяются приспособления при ходьбе Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Существуют ли сложности при ходьбе Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Как далеко может ходить: □ по отделению □ по палате □ по квартире □ улице
Передвижение: □ с помощью 2-х человек, □ с помощью 1 человека, □ без посторонней помощи Замечания:

Спать и отдыхать

Обычная картина сна (указать длительность сна): Ночь День Спит: □ в кровати, □ в кресле, □ используя несколько подушек Замечания:
Проблемы сна (засыпания): □ плохо засыпает, □ часто просыпается, □ продолжительность сна короткая Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Использует средства для засыпания: □ снотворное, □ алкоголь, □ прогулки перед сном Замечания:	□ ДА	□ НЕТ

Безопасности

Самостоятельно одеваться, раздеваться, выбирать одежду

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Пользуется ли помощью в обычных условиях Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Имеет ли выбор одежды Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Заботится ли о своей внешности в обычных условиях Замечания:	□ ДА	□ НЕТ

Поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела на момент обследования - °C Замечания:
Использует подбор одежды для поддержания комфортной температуры тела Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Может влиять на изменения температуры окружающей среды Замечания:	□ ДА	□ НЕТ

Соблюдение личной гигиены, забота о внешнем виде

Способен выполнять самостоятельно мытье всего тела: □ душ. □ ванна, □ подмывание Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Ухаживание за ртом самостоятельно: □ чистка зубов самостоятельно, □ с помощью Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Заботится ли о своей внешности в обычных условиях Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Состояние кожи: □ опрелости, □ нарушение целостности, □ ссадины, расчёсы
Имеется риск развития пролежней: Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Произвести оценку риска развития пролежней (в баллах)

Способность обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других

Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Имеются ли какие-либо трудности в понимании Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
Ориентирован ли во времени и пространстве Замечания:	□ ДА	□ НЕТ
При необходимости проведите оценку риска падения □ нет риска падения, □ имеется риск падения

Психологические