Ситуационные задачи. Задача № 1 : передняя брюшная стенка является местом, где производятся оперативные доступы к органам брюшной полости

ЗАДАЧА № 1: Передняя брюшная стенка является местом, где производятся оперативные доступы к органам брюшной полости. Укажите группы разрезов передней брюшной стенки. Что учитывается при разрезах?

ЗАДАЧА № 2: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом "острый аппендицит". Больному предложена операция. Укажите название операции, локализацию разреза брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову и послойную топографию раны.

ЗАДАЧА № 3: При медицинском обследовании у пациента обнаружены незначительные выпячивания в области пупочного кольца и пахового канала. Назовите слабые места брюшной стенки, где могут выходить наружные грыжи живота.

ЗАДАЧА № 7: При медицинском обследовании призывника был обнаружен увеличенный угол Фюргюссона и трехугольная форма пахового промежутка. Укажите, чем образован паховой промежуток и какие существуют формы пахового промежутка?

ЗАДАЧА № 8: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом "Прямая правосторонняя паховая грыжа". Назовите основные элементы грыжи и укажите ход грыжевого мешка при прямой паховой грыже живота.

ЗАДАЧА № 9: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом "Правосторонняя прямая паховая грыжа". Назовите этапы операции- грыжесечения. Представьте схематично пластику пахового канала по Бассини.

ЗАДАЧА № 10: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: "Левосторонняя косая паховая грыжа". Укажите ход грыжевого мешка. Назовите стенки пахового канала. Представьте схематично пластику пахового канала по способу Жирара-Спасокукоцкого.

ЗАДАЧА № 11: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом "Левосторонняя косая паховая грыжа". Предложена операция-грыжесечение. Укажите проекцию разреза, послойную топографию раны и пластику пахового канала по Мартынову и Кимбаровскому.

ЗАДАЧА № 12: В хирургическое отделение поступил больной с ущемленной паховой грыжей. Укажите особенности тактики хирурга при выполнении грыжесечения. Представьте схему пластики пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому.

ЗАДАЧА № 13: В детское хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет с диагнозом "паховая левосторонняя грыжа". На операции была выявлена врожденная паховая грыжа. Укажите вид грыжи (прямая или косая), особенности грыжесечения при врожденной паховой грыже. Представьте схему пластики по Краснобаеву.

ЗАДАЧА № 14: При операции по поводу паховой грыжи была обнаружена "скользящая паховая грыжа". Укажите органы, которые могут принимать участие в образовании скользящей грыжи. В чем заключаются особенности грыжесечения при скользящих грыжах? Представьте схему пластики пахового канала по Кимбаровскому.

ЗАДАЧА № 25: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: "ущемленная паховая грыжа". При выполнении доступа к грыжевому мешку и грыжевым воротам было ликвидировано ущемление путем рассечения ущемляющего кольца. Далее произведено вскрытие грыжевого мешка. Укажите тактическую ошибку хирурга при проведении грыжесечения, действия хирурга в данной ситуации. Перечислите порядок действий хирурга при грыжесечении по поводу ущемленной грыжи?

ЗАДАЧА № 26: В клинику поступил больной с овальным выпячиванием в паховой области справа, сопровождающимся позывами к мочеиспусканию. О каком виде грыж должен подумать хирург в данной ситуации? Укажите, какие органы могут быть задействованы в образовании этой патологии? Какие виды пластики применяются при этой патологии?

ЗАДАЧА № 27: В хирургическое отделение поступил больной с овальным выпячиванием в правой подвздошной области. У больного клиническая картина: боли в месте выпячивания, симптомы раздражения брюшины. О каком виде грыж можно думать? Какие органы брюшной полости принимают участие в образовании этих грыж? Какие пластики грыжевых ворот применяются в этой ситуации?

ЗАДАЧА № 29: В хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет с диагнозом “левосторонняя паховая грыжа”. В ходе операции хирург установил, что грыжа врожденная. Укажите причину возникновения этого вида грыж, взаимоотношение грыжевого мешка с элементами семенного канатика. Предложите объем операции и порядок действий хирурга.

ЗАДАЧА № 30: При медицинском обследовании школьников у ребенка был обнаружен увеличенный угол Фюргюссона и треугольная форма пахового промежутка. Чем образован паховый промежуток, какие формы его существуют? К какой патологии может привести эта форма пахового промежутка и увеличенный угол Фюргюссона?

ЗАДАЧА № 31: В детское хирургическое отделение поступил ребенок с овоидным выпячиванием в области наружного пахового кольца. После выполнения кожного разреза было выявлено высокое стояние внутренней косой мышцы живота, хирург решил выполнить щадящую пластику передней стенки пахового канала. Укажите правомочность подобного решения. Предложите объем оперативного вмешательства.

ЗАДАЧА № 32: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя косая паховая грыжа”. После доступа к грыжевому мешку хирург выявил сильное разволокнение и истончение апоневроза наружной косой мышцы живота вдоль паховой связки. Пластику грыжевых ворот хирург решил выполнить по Жирару-Спасокукоцкому. Какие способы пластики применить в этой ситуации?

ЗАДАЧА № 33: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя паховая грыжа”. После проведения доступа к грыжевому мешку хирург выявил крайнюю степень растягивания и разволокнения поперечной фасции. Было решено выполнить пластику грыжевых ворот по Кукуджанову и комбинацию с другим щадящим способом. Предложите окончательный объем операции. Перечислите порядок действий хирурга.

ЗАДАЧА № 34: При обследовании в хирургическом отделении у больного было выявлено опухолевидное образование в пахово-бедренной области. Какие топографо-анатомические признаки бедренных и паховых грыж позволяют произвести хирургу дифференциальную диагностику? Представьте оперативные доступы при паховых и бедренных грыжах.

ЗАДАЧА № 36: В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя косая паховая грыжа”. В ходе операции при выделении грыжевого мешка обнаружено, что грыжевой мешок прочно фиксирован снаружи к элементам семенного канатика, яичко лежит вместе с грыжевым содержимым. Назовите вид грыжи. Какова тактика хирурга? Перечислите основные этапы операции.

Эталоны ответов на ситуационные задачи

ЗАДАЧА № 1: 5 групп разрезов: 1. продольные, вертикальные;

2. косые; 3. угловые; 4. поперечные; 5. комбинированные. При проведении разрезов в надчревной, среднечревной, подчревной областях учитывают расположение лангеровских линий.

ЗАДАЧА № 2: Аппендэктомия. Косой разрез между наружной и средней третями линии, соединяющей передне-верхнюю подвздошную ость с пупочным кольцом. 1/3 перпендикулярного разреза - выше этой линии, 2/3 ниже. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция (2 листка), собственная фасция, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.

ЗАДАЧА № 3: Слабые места: паховая область, внутреннее бедренное кольцо, пупочное кольцо, белая линия живота, запирательное отверстие таза, поясничная область (треугольник Пти, четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда), спигелиевая линия.

ЗАДАЧА № 7: Свисающими краями внутренней косой и поперечной мышц живота сверху и пупартовой (паховой) связкой снизу. Формы пахового промежутка: щелевидная, округлая, овальная, треугольная.

ЗАДАЧА № 8: Основные элементы грыжи: грыжевой мешок, грыжевые ворота, грыжевое содержимое, оболочки грыжевого мешка. Через медиальную паховую ямку (медиально от нижних надчревных сосудов) и наружное паховое кольцо (латерально от нижних надчревных сосудов).

ЗАДАЧА 9: Этапы операции: разрез, обработка грыжевого мешка (выделение, вскрытие, осмотр содержимого, перевязка и отсечение брюшинного листка), пластика пахового канала.

ЗАДАЧА № 10: Через наружную паховую ямку, внутреннее паховое кольцо, паховый канал, наружное паховое кольцо, в мошонку. Стенки пахового канала: верхняя - свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя - паховая связка; передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя - поперечная фасция.

ЗАДАЧА № 11: Разрез выше паховой связки на 2 см по направлению к лонному бугорку. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция (2 листка), апоневроз наружной косой мышцы живота (передняя стенка пахового канала).

ЗАДАЧА № 12: Первоначально вскрывается грыжевой мешок, фиксируется содержимое, а затем только рассекается передняя стенка пахового канала и наружное паховое кольцо (ущемляющие ворота).

ЗАДАЧА №13: Грыжа всегда косая. У детей паховый канал не вскрывается, иссекается только проксимальная часть грыжевого мешка (влагалищный отросток брюшины).

ЗАДАЧА № 14: Органы: слепая кишка с червеобразным отростком,, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, мочевой пузырь. Особенности грыжесечения - иссекается только часть грыжевого мешка, представленного брюшиной, остатки висцеральной брюшины ушиваются на органе, орган вправляется на прежнее место.

ЗАДАЧА № 25: Тактическая ошибка хирурга - рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, при этом ущемленное содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость, что может привести к развитию перитонита. Этапы операции: 1. доступ к грыжевому мешку; 2. вскрытие грыжевого мешка и фиксирование его содержимого; 3. рассечение ущемляющего кольца и оценка жизнеспособности ущемленного органа; 4. пластика грыжевых ворот; 5. послойное ушивание раны.

ЗАДАЧА № 26: Хирург столкнулся со скользящей грыжей, грыжевой мешок которой представлен стенкой полого органа, не покрытого висцеральным листком брюшины (мочевой пузырь, слепая кишка); в данном случае, судя по клинике мочевой пузырь. Особенность пластики грыжевых ворот состоит в ушивании отверстия в брюшине и возвращения на место органа: грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку, вправляют грыжевое содержимое, брюшину иссекают, зашивая остатки на органе. Накладывают кисетный шов изнутри грыжевого мешка, отступя 2-3 см, затем его затягивают. Далее пластику проводят в зависимости от локализации грыжи (операции Мартынова, Бассини, Спасокукоцкого).

ЗАДАЧА № 27: Хирург встретился со скользящей грыжей, грыжевой мешок которой представлен стенкой полого органа, не покрытого висцеральным листком брюшины (мочевой пузырь, слепая кишка ); в данном случае, судя по клинике, слепая кишка. Особенность пластики грыжевых ворот состоит в ушивании отверстия в брюшине и возвращении на место органа: грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку, вправляют грыжевое содержимое, брюшину иссекают, зашивая остатки на органе. Накладывают кисетный шов изнутри грыжевого мешка, отступя 2-3 см; затем его затягивают. Далее пластику проводят в зависимости от локализации грыжи (операции Мартынова, Бассини, Спасокукоцкого).

ЗАДАЧА № 29: Причина врожденной паховой грыжи – незаращение влагалищного отростка брюшины (семенной канатик фиксирован к стенке грыжевого мешка и прочно с ним спаян. Вид грыжи - косая, ход грыжевого мешка повторяет ход яичка при опускании в мошонку при эмбриогенезе. Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющим укрепить его переднюю стенку. Операция состоит в отсепаровании от семенного канатика париетального листка брюшины грыжевого мешка, иссечении этого листка, вправлении содержимого в брюшную полость и повторном сшивании париетального и висцерального листков в двух точках: как можно ближе к брюшной полости и как можно ближе к яичку.

ЗАДАЧА № 30: Паховый промежуток образован нижними краями внутренней косой, поперечной мышц живота и паховой связкой. Существуют щелевидная, овально-щелевидная, овальная, переходная и треугольная формы пахового промежутка. Увеличенный угол Фюргюссона и треугольная форма промежутка являются анатомическими предпосылками образования паховой грыжи.

ЗАДАЧА № 31: В раннем детском возрасте в связи с пластичностью тканей и слабостью мышечной ткани передней брюшной стенки возможно укрепление передней стенки пахового канала без ее вскрытия. Способ Краснобаева - Ру-Оппеля: накладывается 2 ряда швов: первый на ножки наружного пахового кольца и внутренний участок пупартовой связки; второй - 5-6 гофрирующих стежков на апоневроз наружной косой мышцы живота над семенным канатиком.

ЗАДАЧА № 32: Наличие косой паховой грыжи и разволокненного апоневроза наружной косой мышцы живота (передней стенки пахового канала ) - показание к пластике грыжевых ворот, заключающейся в укреплении передней брюшной стенки. Пластика по Мартынову в данном случае невозможна из-за разволокнения паховой связки. Поэтому здесь следует применить пластику по Бассини (укрепление пахового канала за счет сохранившихся мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота).

ЗАДАЧА № 33: В данном случае невозможно применение пластики по Бассини, т.к. при истонченной или разволокненной поперечной фасции в этом случае возникает рецидив грыжи. Единственно возможный вид пластики - по Кукуджанову: после вскрытия грыжевого мешка, вправления его содержимого, иссечения брюшины шелковыми швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и гребешковую связку. Латеральнее наложенных швов сшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией и задне-верхним краем паховой связки, нижним лоскутом поперечной фасции. Часто встречающимся осложнением при пластике по Кукуджанову является сужение внутреннего пахового кольца. Рациональным приемом в операции Кукуджанова в этой ситуации служит использование влагалища m.rectus - его подшивают к медиальному краю паховой связки. Дальнейшие действия заключаются в производстве операции Мартынова.

ЗАДАЧА № 34: При паховой грыже выпячивание грыжевого мешка формируется над паховой связкой. Грыжевое выпячивание в первом случае проходит через паховый канал вдоль семенного канатика, а во втором случае - через бедренный канал.

ЗАДАЧА № 36: Хирург обнаружил врожденную паховую грыжу. Врач должен перед проведением пластики грыжевых ворот, устранить сообщение между грыжевым мешком (влагалищным отростком брюшины) и брюшной полостью. Операция включает вскрытие грыжевого мешка, иссечение париетального листка брюшины, сшивание брюшины ближе к брюшной полости и ближе к входу в полость мошонки. Этапы операции: 1. доступ к грыжевому мешку; 2. вскрытие грыжевого мешка, рассечение грыжевого кольца, вправление содержимого мешка в брюшную полость; 3. ликвидация сообщения между вагинальным отростком и брюшной полостью; 4. пластика грыжевых ворот; 5. послойное ушивание послеоперационной раны.