Наряд выдается на производство работ на расстоянии менее 30 м от крайнего провода линии электропередачи напряжением более 42 В

1. Машинисту
	(фамилия, имя, отчество)
(тип подъемника, регистрационный номер)
2. Выделенного для работы
	(организация, выделившая подъемник)
3. На участке
	(организация, которой выделен подъемник, место производства работ,
строительная площадка, склад, цех)
4. Напряжение линии электропередачи

5. На участке
	(необходимость снятия напряжения с линии электропередачи,
наименьшее допускаемое при работе подъемника расстояние по горизонтали от крайнего
провода до ближайших частей подъемника, способ перемещения люльки и другие меры безопасности)
6. Начало работы ____ч ____ мин "___" ______________ 20___ г. 7. Конец работы ____ ч ____ мин "___" ______________ 20___ г. 8. Ответственный за безопасное производство работ

(должность, фамилия, имя, отчество, дата и номер приказа о назначении)
9. Рабочий люльки
	(фамилия, имя, отчество, номер удостоверения, дата последней проверки знаний)
10. Разрешение на работу в охранной зоне

(организация, выдавшая разрешение, номер и дата разрешения)
11. Наряд выдал главный инженер (энергетик)

(организация, подпись)
12. Необходимые меры безопасности, указанные в п.5, выполнены


Лицо, ответственное за безопасное производство работ
	(подпись)
	"___" ____________ 20___ г.
13. Инструктаж получил машинист подъемника
	(подпись) "___" ____________ 20___ г.

Примечания:

1. Наряд выписывается в двух экземплярах: первый выдается машинисту подъемника, второй хранится у производителя работ.

2. Пункт 11 заполняется в случае работы в охранной зоне линии электропередачи.

3. К воздушным линиям электропередачи относятся также ответвления от них.

4. Работы вблизи линии электропередачи выполняются в присутствии и под руководством лица, ответственного за безопасное производство работ подъемниками.

Приложение N 4

(справочное)