На производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Выдан "___"_____________ 200__ г.

Действителен до "___"_____________ 200__ г.

1. Руководителю работ
	(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ
	(наименование работ,
место, условия их выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:




4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

Начало работ в ____ час _____мин ________ 200__ г.

Окончание работ в ____ час _____ мин ________ 200__ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

6. Состав исполнителей работ

Фамилия, имя, отчество	Квалификация, группа по ТБ	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел	С условиями работ ознакомлен

7. Наряд-допуск выдал
	(уполномоченный приказом
руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял
	(должность,
Ф.И.О., подпись)
8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы

(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя действующего
предприятия или эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены. Разрешаю приступить к выполнению работ
	(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до
	(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.