Сколиотической болезни

Клиническая картина сколиотической болезни [Цивьян Я.Л., 1972, с. 37-57] зависит от возраста пациента, этиологии болезни, характера ее течения, локализации искривления.

Наиболее часто заболевание проявляется в возрасте 7-11 лет, врожденные формы сколиотической болезни могут быть выявлены на 2-3-м годах жизни.

По клиническому течению близки идиопатические и диспластические сколиозы. Типичным ранним симптомом является дугообразное искривление линии остистых отростков. Динамическое наблюдение за больным позволяет установить наличие прогрессирующей или непрогрессирующей формы заболевания по результатам клинического и рентгенологического исследования. Наиболее быстро болезнь прогрессирует в периоды активного роста (7-9 и 11-13 лет у девочек, 9-11 и 13-15 лет у мальчиков). Однако и в последующем деформация позвоночника может увеличиваться за счет, прежде всего, рано возникающих и быстро прогрессирующих дегенеративно-дистрофических изменений в элементах позвоночника.

По мере прогрессирования заболевания появляются более отчетливые и достоверные признаки болезни:

1. неодинаковый уровень надплечий (на стороне искривления надплечье располагается выше),

2. неодинаковая длина надплечий и ключиц (на стороне искривления надплечье и ключица представляются более короткими за счет деформации ключицы),

3. лопатка расположена выше на стороне искривления, нижний угол лопатки на стороне искривления расположен более латерально,

4. противоискривление линии остистых отростков в поясничном отделе позвоночника,

5. асимметрия треугольников талии, образуемые линией талии и внутренней поверхностью руки больного, треугольник талии глубже и более отчетливо выражен на стороне искривления,

6. кроме сколиотического искривления во фронтальной плоскости часто выявляется искривление в сагиттальной плоскости: усиление грудного кифоза, кифосколиоз,- усиление поясничного лордоза: гиперлордоз, лордосколиоз,

7. искривление таза – одна половина расположена выше, чем другая,

8. мышечный валик на стороне искривления – четко очерченный и хорошо контурирующий под кожей валик, расположенный паравертебрально, свидетельствующий об искривлении позвоночника вокруг вертикальной, продольной его оси (скручивании) и торсии позвонков,

9. реберно-подвздошное пространство на стороне искривления увеличено, при выраженной поясничной кривизне это пространство обычно уменьшено с обеих сторон,

10. деформация ребер и задний реберный горб на стороне искривления,

11. передний реберный горб за счет нижних ребер и реберной дуги на стороне, противоположной заднему реберному горбу.

Грудной сколиоз является наиболее частым. При относительно небольшой по величине сколиотической деформации грудного отдела внешний вид и состояние больного длительное время не изменяются, однако со временем проявляется болевой синдром, свойственный остеохондрозу. Вместе с тем, грудной сколиоз чаще других приводит к возникновению тяжелых неврологических расстройств, вплоть до тяжелых спастических и даже вялых нижних парезов и параличей. Особенно неблагоприятны уровни Th4-Th6 и Th12-L1. Деформации с вершиной искривления на уровне Th4-Th5 приводят к значительной деформации грудной клетки, часто превалирует грубо выраженный кифотический компонент деформации, обезображивается внешний вид больных. Такие деформации отличаются особой ригидностью и наиболее трудны для коррекции, в том числе и хирургическими методами.

Грудопоясничные сколиозы с вершиной деформации в области нижних грудных позвонков приводят в выраженных случаях к значительному укорочению туловища. Этот переходный отдел позвоночника является наиболее нагружаемым и функционально значимым. По этим причинам у больных старшего возраста наблюдаются тяжелые болевые синдромы и синдромы функциональной недостаточности позвоночника.

Поясничные сколиозы наиболее благоприятны в смысле своего влияния на внешний вид больного. Основное внешнее проявление этого вида деформаций – укорочение туловища больного и поясничного отдела. В среднем возрасте поясничные сколиозы проявляют себя тяжелыми болевыми и корешковыми синдромами, что почти всегда приводит к профессиональной или общей инвалидности. Лечение, даже оперативное, в значительной части случаев малоэффективно.

S-образные сколиозы с одинаковыми по величине деформациями в грудном и поясничном отделе (комбинированные сколиозы) у взрослых обычно ригидны и не поддаются ощутимой коррекции. Такие больные производят впечатление коренастых людей с укороченным туловищем.

Сколиотическая болезнь приводит к серьезным изменениям в различных органах и системах больного: легочной и легочно-сердечной недостаточности с развитием хронического легочного сердца, нарушениям функции почек, различным неврологическим расстройствам.

Паралитические формы сколиотической болезни обычно сопровождаются тотальной деформацией, захватывающей почти весь позвоночник, с выраженной гипермобильностью в грудопоясничном отделе. Тотальный сколиоз может приводить к выраженной асимметрии туловища, которая значительно нарушает статику больного.

Клиническая классификация сколиотической болезни основана:

1) на степени выраженности деформации (величине угла искривления),

2) локализации искривления - типе сколиоза по классификации Понсети-Фридмана:

Тип сколиоза	Локализация вершины искривления
Верхнегрудной	Th3-Th4
Грудной	Th8-Th9
Грудопоясничный	Th11-Th12-L1
Поясничный	L2-L3
Комбинированный	с одинаковой степенью торсии в грудной и поясничной дугах, вершины искривления на уровне Th8-Th9 и L2-L3

3) форме деформации [Чаклин В.Д., 1951]:

1. простой односторонний сколиоз с незначимыми компенсаторными искривлениями во фронтальной плоскости выше и ниже основной дуги (рис. 2),

2. S-образный сколиоз, когда выше или ниже дуги искривления имеется значимый изгиб в противоположную сторону (рис. 3),

3. С-образный сколиоз, захватывающий значительную часть позвоночника при наличии лишь одной дуги, иногда создается впечатление о двух значимых дугах отклонения во фронтальной плоскости в одну сторону (рис. 4),

4. кифосколиоз, наиболее тяжелая форма с развитием реберного горба.

Рис. 2. Простой односторонний сколиоз.

Рис. 3. S-образный сколиоз.

Рис. 4. С-образный сколиоз.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПРИ СКОЛИОЗАХ

Задачи рентгенологического исследования при сколиозах сложны и многообразны.

Необходимо выяснить генез искривления. Практически речь идет о необходимости выявить или исключить врожденные аномалии развития позвоночника:

1. Врожденный боковой клиновидный позвонок имеет половину дужки с суставными и одним поперечным отростком, с которым сочленяется одно ребро,

2. Асимметричный переходный люмбо-сакральный позвонок имеет один большой поперечный отросток, сочленяющийся с крестцом, второй поперечный отросток по форме похож на обычные поперечные отростки поясничных позвонков, в некоторых случаях формируется несовершенное сочленение его с крылом подвздошной кости, а также,

3. Посттравматические деформации или последствия перенесенного спондилита.

Рентгенография позвоночника при сколиозе проводится, как правило, в положении стоя с целью выявления истинной степени деформации. Боковую проекцию при сколиозе выполняют с учетом расходящегося пучка рентгеновских лучей для получения изображений позвонков с меньшими проекционными искажениями (рис. 5). Снимки в положении лежа применяют для определения степени фиксированности сколиоза, при этом необходимо использовать различные приемы для компенсации реберного горба, чтобы получить истинную переднезаднюю проекцию. Из специальных методов рентгенологического исследования применяют контрастную дискографию, венографию, пневмомиелографию и контрастную эпидурографию, а в настоящее время КТ и МРТ.

Рис. 5. Рентгенография позвоночника в боковой проекции с учетом расходящегося пучка рентгеновских лучей и дуги искривления при сколиозе.

Торсия позвонков отображается на спондилограмме двумя рентгеновскими симптомами:

1. клиновидная деформация тела позвонка и диска,

2. ротация тела позвонка вокруг его вертикальной оси, выявляемая по смещению остистого отростка и асимметрии корней дужек. О степени торсии позвонков можно также судить по асимметрии длины поперечных отростков (в поясничном отделе) и по асимметричному расположению проекций теней головок ребер на тела грудных позвонков.

Определить величину ротации позвонков в градусах можно на рентгенограммах остистых отростков в аксиальной проекции, КТ, но вследствие большой лучевой нагрузки на практике степень ротации тел позвонков определяют клиническими методами или ориентировочно по степени отклонения остистых отростков от проекционных центров позвонков на прямых рентгенограммах.

Переходный позвонок: в зависимости от местоположения того или иного позвонка в дуге искривления он претерпевает различную степень наклона по отношению к горизонтали. Наиболее горизонтально располагается позвонок в области вершины искривления, наиболее наклоненным к горизонтали является переходный позвонок, находящийся между двумя противоискривлениями.

По форме деформации различают [Чаклин В.Д., 1951] (см. с. 8-11):

5. простой односторонний сколиоз с незначимыми компенсаторными искривлениями во фронтальной плоскости выше и ниже основной дуги,

6. S-образный сколиоз, когда выше или ниже дуги искривления имеется значимый изгиб в противоположную сторону,

7. С-образный сколиоз, захватывающий значительную часть позвоночника при наличии лишь одной дуги, иногда создается впечатление о двух значимых дугах отклонения во фронтальной плоскости в одну сторону,

8. кифосколиоз, наиболее тяжелая форма с развитием реберного горба.

Определение угла и степени сколиотической деформации. Для определения угла сколиотической деформации предложены ряд методов. Чаще описываются методы Фергюссона и Кобба.

Способ Фергюссона (Fergusson, 1949) [Цивьян Я.Л., 1972, с.73]: на прямой рентгенограмме определяют геометрические центры тел переходных позвонков и центр позвонка на вершине искривления, полученные точки соединяются двумя прямыми, измеряют угол между ними (рис. 6-7).

Рис. 6. Измерение угла дуги искривления простого сколиоза по Фергюссону.

Рис. 7. Измерение угла дуг искривления при S-образном сколиозе по Фергюссону.

Способ Кобба (Cobb, 1952) применяется в разных модификациях. Обычно [Цивьян Я.Л., 1972, с.73] определяют тела позвонков, составляющих крайние точки кривизны (переходные позвонки). Они опознаются по равномерности межпозвонковой щели, образуемой параллельными замыкательными пластинками. По ходу покровной замыкательной пластинки позвонка в верхней части кривизны и по ходу базальной замыкательной пластинки тела позвонка в нижней части кривизны проводятся две прямые линии, пересечение которых и образует угол, соответствующий углу сколиотической деформации.

При относительно небольшой величине искривления упомянутые линии пересекутся где-то вне спондилограммы, поэтому прямые продолжаются не в вогнутую сторону, а в выпуклую. Из них восстанавливаются перпендикуляры и измеряется угол пересечения этих перпендикуляров (рис. 8).

В постановлении МО РБ и МЗ РБ № 61/122 от 21.07.08 г. по освидетельствованию призывников приводится несколько другой метод выбора опорных замыкательных пластинок переходных позвонков (рис. 9):

«Деформация позвоночника при сколиозе оценивается по переднезадней рентгенограмме позвоночника в положении стоя с захватом крыльев подвздошных костей (уровень I крестцового позвонка). Для определения угловой величины сколиотических дуг используется методика Кобба в следующем порядке:

1. Определяется краниальный и каудальный позвоночный сегмент дуги деформации. Краниальным и каудальным позвонком дуги деформации считаются сегменты, имеющие наибольший наклон во фронтальной плоскости.

2. Параллельно замыкательным пластинкам тел краниального и каудального позвонков на снимке проводят прямые линии, угол пересечения которых является величиной дуги деформации. Учитывая возможное деформирование тел позвонков, для расчерчивания берется замыкательная пластинка, имеющая наибольший наклон. С учетом выраженности деформации угол пересечения выбранных линий может вычисляться геометрическим приемом путем проведения встречных перпендикуляров».

В протоколах рентгенологических исследований при сколиотической болезни необходимо также отражать сопутствующие изменения позвоночника и степень их выраженности: остеохондроз, спондилез, деформации грудной клетки.

Рис. 8. Измерение угла дуги искривления простого сколиоза по Коббу.

Рис. 9. Измерение угла дуги искривления простого сколиоза по Коббу в модификации, описанной в постановлении МО РБ и МЗ РБ № 61/122 от 21.07.08 г. по освидетельствованию призывников.

Описана также методика измерения угла дуги сколиотической деформации по линиям остистых отростков (рис. 10-11).

При цифровой рентгенографии существующие программы просмотра снимков позволяют автоматизировать измерение углов при сколиозе (рис. 12-13).

Рис. 10. Измерение угла дуги искривления простого сколиоза по линиям остистых отростков.

Рис. 11. Измерение угла дуги искривления S-образного сколиоза по линиям остистых отростков.

Степень тяжести сколиотической деформации позвоночника при измерении по Коббу [Постановление МО РБ и МЗ РБ № 61/122 от 21.07.08 г.]:

· I степень - дуга деформации от 5 до 10 градусов;

· II степень - от 11 до 25 градусов;

· III степень - от 26 до 40 градусов;

· IV степень - от 41 градуса и более.

Рис. 12. Измерение угла дуг искривления при S-образном сколиозе.

Программа просмотра снимков eFilm.

Рис. 13. Измерение угла дуг искривления при S-образном сколиозе.

Программа просмотра снимков Rogan View-Pro.

Остеохондроз и спондилез позвоночника могут представлять собой рентгенологические находки и не сопровождаться нарушением функции позвоночника, спинного мозга и его корешков. И, соответственно, не нарушать функции организма в целом. Остеохондроз характеризуется первичным невоспалительным дегенеративным поражением хряща вплоть до его некроза с последующим вовлечением в процесс замыкательных пластинок смежных позвонков (склероз), и образованием краевых остеофитов. Остеофиты при остеохондрозе образуются из краевых пластинок перпендикулярно продольной оси позвоночника. Спондилез - изменения позвоночника, возникающее в процессе естественного старения при сохранности тургора пульпозного ядра и сохранении высоты межпозвонкового пространства, отсутствии склероза замыкательных пластинок, наличии остеофитов, образующихся отступя от краевых пластинок, на местах прикрепления продольных связок в виде скоб по передним и боковым поверхностям позвоночника, вследствие обызвествления передней продольной связки.

Рентгенологическими признаками остеохондроза являются [Постановление МО РБ и МЗ РБ № 61/122 от 21.07.08 г.]:

· При I степени - незначительные изменения конфигурации позвоночника в одном или нескольких сегментах, нестабильность межпозвонкового диска в условиях выполнения функциональных проб.

· При II степени - уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, выпрямление физиологического лордоза, незначительное снижение высоты межпозвонкового диска (нижележащий диск равен по высоте вышележащему), вентральные и дорзальные экзостозы тел позвонков.

· При III степени - субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков, умеренное снижение высоты межпозвонкового диска (нижележащий диск меньше по высоте вышележащего), дистрофические изменения межпозвонковых суставов с умеренным сужением межпозвонковых отверстий (признаки спондилоартроза).

· При IV степени - субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков, выраженное снижение высоты межпозвонкового диска (нижележащий диск меньше по высоте вышележащего в два и более раз), значительно выраженные дистрофические изменения межпозвонковых суставов со значительным сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

Определение степени деформирующего спондилеза по рентгенограммам [Постановление МО РБ и МЗ РБ № 61/122 от 21.07.08 г.]:

· I степень - деформирующие изменения по краям тел позвонков (у лимбуса);

· II степень - краевые разрастания, имеющие размеры

до 7 мм, растущие по направлению от позвонка к позвонку;

· III степень - клювовидные разрастания размером

более 7 мм.

Остеохондроз и спондилёз могут быть:

· изолированный - когда поражается один межпозвонковый диск или два смежных позвонка;

· ограниченный - когда поражаются два диска или три позвонка;

· распространенный - когда поражаются более двух дисков или более трех позвонков.