2015-06-14
1668
Показания к хирургическому лечению сколиоза у детей наиболее дискутируются. Это связано, во первых, с относительно невысокой эффективностью существующих оперативных вмешательств, во-вторых, с недооценкой факторов прогнозирования. Хирургическое лечение применяется, в основном, при прогрессирующих формах сколиоза 2-3-й ст. [Кон И.И. и соавт., 1989, с. 12-13].
Классификация оперативных вмешательств при сколиотической болезни [Цивьян А.Л., 1972, с. 92-218]:
1. Подготовительные (вспомогательные) операции: большинство операций на мягких тканях в настоящее время не производятся как самостоятельные, хотя такое вмешательство, как рассечение мышц, было одним из первых при оперативном лечении сколиоза (1830). Guerin, считая, что причиной возникновения сколиоза является врожденная ретракция паравертебральных мышц, произвел подкожное рассечение этих мышц на нескольких различных уровнях. Последующие наблюдения показали, что подобные операции не приводят к желаемым результатам. Малоэффективной оказалась и брюшная фасциллопластика, применявшаяся для лечения паралитических сколиозов. Из группы вспомогательных операций сохранили свое значение вмешательства, при помощи которых можно осуществить широкую мобилизацию позвоночника по вогнутой стороне искривления. Показания к операциям: неэффективность необходимой предоперационной коррекции консервативными методами, невозможность одномоментной коррекции при основном оперативном вмешательстве.
| Название операции | Цель и основные принципы операции |
| Тенолигаментокапсулотомия по Л.И.Шулутко | Мобилизация позвоночника по вогнутой стороне кривизны путем рассечения сухожилий, связок и суставных капсул истинных сочленений позвоночника, облегчающая возможность последующей коррекции деформации. |
| Название операции | Цель и основные принципы операции |
| Liberatio spinalis по Meyer | Мобилизация позвоночника путем отделения оп поперечных отростков всех прикрепляющихся к ним мягких тканей, рассечении капсулы межпозвонковых суставов и желтых связок по вогнутой стороне искривления. |
2. Лечебно-профилактические операции: выполняются для воздействия на искривленный позвоночник при прогрессирующем течении сколиотической болезни, т.е. прекращения увеличения деформации позвоночника и возможности последующей самокоррекции уже развившейся деформации. Основной целью лечебно-профилактических операций является задержка роста позвонков по выпуклой стороне искривления, что позволяет нивелировать его асимметрию и при наличии достаточной потенции роста позвоночника получить самокоррекцию деформации. Показания к операциям: прогрессирование деформации позвоночника у пациентов с продолжающимся ростом позвоночника.
| Название операции | Показания | Основные принципы операции |
| Множественная клиновидная резекция грудных позвонков по Roaf с эпифизеодезом | Прогрессирование деформации позвоночника у пациентов с продолжающимся ростом позвоночника. | Поднадкостнично выделяют и резецируют вертебральные концы четырех ребер, находящихся на вершине дуги искривления от верхушек поперечных отростков на протяжении 4-6 см с рассечением реберно-поперечных связок и резекцией четырех поперечных отростков, экзартикуляцией головок ребер и резекцией четырех пар суставных отростков, удаляют заднебоковые поверхности межпозвонковых дисков и восемь соответствующих эпифизарных ростковых пластинок. На боковые поверхности тел позвонков укладывается костная стружка. |
| Поясничный передний и переднебоковой эпифизеоспондилодез по Я.Л.Цивьяну | Прогрессирующая сколиотическая деформация поясничного отдела у больных с продолжающимся ростом позвоночника. | После рассечения мягких тканей и обеспечения доступа к передним или переднебоковым отделам тел позвонков на выпуклой стороне деформации в телах позвонков и дисках формируется паз, удаляются части тел позвонков и межпозвонковых дисков. В сформированный паз укладывается компактно-спонгиозный аутотрансплантат из гребня крыла подвздошной кости или гребня большеберцовой кости. |
| Переднебоковой поясничный эпифизеоспондилодез с предварительной дистракцией поясничной кривизны по Я.Л.Цивьяну | Выраженная сколиотическая деформация поясничного отдела у пациентов с продолжающимся ростом позвоночника. | Предварительная коррекция и стабилизация поясничной кривизны с помощью металлического дистрактора, верхняя ножка которого подводится под основание поперечного отростка на вершине искривления, а нижняя «садится верхом» на обнаженный участок гребня подвздошной кости. Последующее подавление роста по выпуклой стороне асимметрично растущих позвонков осуществляется переднебоковым поясничным эпифизеоспондилодезом (см. выше). |
| Переднебоковой эпифизеоспондилодез грудного отдела по Я.Л.Цивьяну | Прогрессирующий грудной сколиоз 2-й, 2-3-й ст. у пациентов с продолжающимся ростом позвоночника. | Операция может быть выполнена из заднее-наружного или чрезплеврального доступа, последнее технически более просто и менее травматично. В первом случае после рассечения мягких тканей поднадкостнично выделяют и резецируют вертебральные концы четырех ребер, находящихся на вершине дуги искривления от верхушек поперечных отростков на протяжении 4-6 см с рассечением реберно-поперечных связок и резекцией четырех поперечных отростков и экзартикуляцией головок ребер. После обеспечения доступа к передним или переднебоковым отделам тел позвонков на выпуклой стороне деформации в телах позвонков и дисках формируется паз, удаляются части тел позвонков и межпозвонковых дисков. В сформированный паз укладывается компактно-спонгиозный аутотрансплантат из гребня крыла подвздошной кости или гребня большеберцовой кости. Во втором случае после резекции ребер поперечные отростки позвонков не резецируют, головки ребер не удаляют. Обнажают боковые поверхности тел позвонков, частично прикрытые головками ребер. Паз в телах позвонков и межпозвонковых дисках формируется через толщу головок ребер. |
| Переднебоковой спондилодез по Л.К.Закревскому | Выраженная сколиотическая деформация у пациентов с продолжающимся ростом позвоночника. | Операция является разновидностью костнопластической фиксации позвоночника (спондилодеза). Вмешательство осуществляют из внеплеврального доступа с резекцией участков ребер в задних отделах без резекции поперечных отростков, что позволяет избежать травматизации симпатических ганглиев. Иссекают зоны роста по выпуклой стороне на протяжении до половины диаметра тел позвонков. На боковой поверхности тел позвонков формируют паз, в который укладывают трансплантаты. |
| Эпифизеоспондилодез в сочетании с сегментарной вертебротомией по Я.Л.Цивьяну | Прогрессирующие грудные сколиозы 2-й, 2-3-й ст. с выраженным сужением межпозвонковых пространств по вогнутой стороне кривизны. | Цель: подавление асимметричного роста на выпуклой стороне позвонков и уменьшение напряжения на вогнутой стороне. Операцию начинают как при переднебоковом эпифизеоспондилодезе через трансторакальный доступ. По вогнутой стороне рассекают связки и капсулы суставов головок ребер, по линии межпозвонковых дисков рассекают переднюю продольную связку, фиброзные кольца и глубжележащие элементы дисков. Последующие манипуляции выполняют как при переднебоковом эпифизеоспондилодезе. |
| Сегментарная вертебротомия в сочетании с одномоментной коррекцией дистрактором и последующим переднебоковым эпифизеоспондилодезом по Я.Л.Цивьяну | Прогрессирующие сколиозы 3-й, 3-4-й ст. при продолжающемся росте позвоночника. | Первый этап – мобилизация и коррекция кривизны: по вогнутой стороне резецируют поперечные отростки и вертебральные концы ребер как при переднебоковом эпифизеоспондилодезе на выпуклой стороне. Коррекцию и стабилизацию позвоночника обеспечивают дистрактором, ножки которого устанавливают под основание поперечного отростка на верхней и нижней точках дуги искривления. В послеоперационном периоде больной находится в задней гипсовой кроватке. Второй этап выполняется через 3-8 недель для подавления асимметричного роста по выпуклой стороне кривизны – переднебоковой эпифизеоспондилодез из чрезплеврального доступа. |
3. Корригирующие операции проводятся при ригидных фиксированных деформациях, не поддающихся коррекции в необходимой степени более простыми способами, могут быть разделены на 3 группы:
· коррекция достигается за счет резекции части позвонков по выпуклой стороне деформации (клиновидная резекция позвонков по Roaf, по А.И.Казьмину, клиновидная вертебротомия по Я.Л.Цивьяну), смысл этих операций заключается в резекции костного клина по выпуклой стороне деформации и осуществлении коррекции позвоночника за счет образовавшегося клиновидного дефекта,
· с помощью различных металлоконструкций (металлопластика), такие операции во многих случаях малоэффективны,
· путем удлинения вогнутой поверхности деформации с помощью растягивающего внутреннего металлического приспособления (дистрактора), которое остается в организме больного до тех пор, пока не наступит прочного спаяния в задних отделах позвоночника в результате произведенного заднего спондилодеза, для окончательной коррекции и стабилизации кривизны по выпуклой стороне применяется контрактор, работающий по принципу «стяжки».
4. Стабилизирующие операции проводятся для стабилизации деформированного позвоночника. В основном они представлены различными вариантами заднего спондилодеза и считаются методом выбора активного способа воздействия на прогрессивно искривляющийся позвоночник. Вместе с тем, многие авторы считают, что такие операции во многих случаях не приводят к желаемому эффекту и, с другой стороны, закрывают пути к оперативному лечению сколиоза другими методами.
5. Атипичные операции – сочетание различных вариантов вышеописанных вмешательств в различных комбинациях, которые производятся при лечении различных атипичных форм врожденных сколиозов.
6. Косметические операции – оперативные вмешательства, производимые с целью уменьшения или устранения реберного горба, так как при наличии выраженного сформированного реберного горба оперативное вмешательство на позвоночнике не устраняет деформацию ребер.
| Название операции | Основные принципы |
| Резекция горба по типу экстраплевральной торакопластики | На нужном протяжении необходимое количество необходимое количество ребер резецируют с помощью реберных кусачек. |
| «Суперпозиция» ребер по М.И.Куслику | Выполняется при пологих реберных горбах с вершиной по задней подмышечной линии. Пересекают ребра на вершине искривления, вентральные концы пересеченных ребер накладывают на переднюю поверхность вертебральных и сшивают капроновыми или лавсановыми лигатурами. |
| «Транспозиция» ребер по М.И.Куслику | Проводится при островершинных горбах. В отличие от «суперпозиции» ребер вертебральный сегмент ребра резецируется, а вентральный конец ребра подтягивается до контакта с поперечными отростками или дужками, к которым и фиксируется при помощи лигатур. |
7. Неотложные операции: в эту группу условно отнесены вмешательства при осложнении течения сколиоза спинальным синдромом. Наиболее тяжелым и грозным осложнением следует считать возникновение паралича, чаще протекающего по типу нижнего спастического или вялого парапареза (параплегии). Спинальные осложнения наблюдаются при выраженных степенях деформации при вершине искривления на уровне Th4-Th5 или Th12-L1, что связано с особенностями кровоснабжения спинного мозга: на этих уровнях артерии имеют строение конечных артерий, которые спереди проникают в срединную борозду спинного мозга, а сзади – в область выхода задних спинномозговых корешков.
| Название операции | Цель и основные принципы операции |
| Транспозиция спинного мозга | Устранение сдавления передних отделов спинного мозга и восстановление или улучшение его кровообращения путем перемещения в новое, более короткое по протяженности ложе. По вогнутой стороне кривизны производится резекция 6-8 поперечных отростков и вертебральных концов ребер, остистые отростки, полудужки вогнутой стороны и суставные отростки, частично удаляют полудужки выпуклой стороны, чтобы можно было подойти к спинномозговым корешкам, спинной мозг перемещается кпереди и в вогнутую сторону. Новое ложе спинного мозга образуется паравертебральными мягкими тканями примерно в том месте, где находились головки резецированных ребер. |
| Сегментарная вертебротомия | Устранение или уменьшение деформации позвоночника путем сегментарной вертебротомии (см. выше) приводит к уменьшению деформации позвоночного канала и натяжения оболочек и спинного мозга. |
