ЭТАП 3. Определение нижней границы желудка

Информация для экзаменатора: оцените, пожалуйста, навыки экзаменуемого по г лубокой пальпации кишечника и определению границ желудка в соответствии с критериями, проводимыми ниже.

	Критерии оценки шагов	Макс оценка в баллах
1.	Определение нижней границы желудка с помощью тихой перкуссии. Перкуссию ведут, установив палец параллельно нижней границе желудка (т.е. горизонтально) по средней линии вниз, от эпигастрия по направлению к пупку, делая при изменении оттенка перкуторного звука отметку по верхнему краю пальца-плессиметра.
2.	2 способ – стетакустический. 1. Мембрану фонендоскопа располагают под левой реберной дугой левее срединной линии тела.
2. Пальцем другой руки наносят по передней брюшной стенке в горизонтальном направлении штриховые, «трущие» движения, постепенно спускаясь вниз от мечевидного отростка, одновременно выслушивая своеобразные «шуршащие» звуки.
3. При исчезновении звуков сделать отметку. (этот момент будет свидетельствовать о выходе пальца за пределы проекции желудка).
3.	3 способ - определение шума плеска. 1. Ребром левой ладони фиксируют мышцы передней брюшной стенки у основания мечевидного отростка грудины.
2. Разведенными в стороны пальцами чуть сдвигают, в эпигастральной области кожу вверх и, не отрывая их от поверхности живота, производят короткие толчки, постепенно смещаясь вниз, по направлению к пупку, выслушивая так называемый «шум плеска»
3. При нахождении наиболее низкорасположенного уровня, где еще сохраняется шум плеска, делают отметку.
4.	Глубокая пальпация нижней кривизны желудка 1. Четыре согнутых пальца правой руки располагают горизонтально в эпигастральной области.
2. Формируют складку, сдвигая кожу вверх.
3. При выдохе больного пальпирующие пальцы погружаются вглубь брюшной полости, прижимают желудок к задней стенке брюшной полости.
4. Скользят вниз, при этом пальпируемая часть желудка «выскальзывает» из-под пальцев. Большая кривизна желудка прощупывается в 45-60% случаев, определяясь на протяжении 10-12 см, располагается по обе стороны от средней линии тела на 2-3 см выше пупка и ощущается пальпаторно в виде эластичного безболезненного валика («складочки», «уступа», «ступеньки»).