Подагра. Заболев,связан с наруш пуринового обмена,характериз повыш содерж мочевой к-ты в крови(гиперурикемия) и отложением уратов в суставн и околосуст тк,почках и др

Заболев,связан с наруш пуринового обмена,характериз повыш содерж мочевой к-ты в крови(гиперурикемия) и отложением уратов в суставн и околосуст тк,почках и др орг.Этиол:накоплен избыточ кол-в мочев к-ты в крови м.б. обусловлен либо ее высок продукц(повышен синтез эндоген пуринов),либо низкой экскрец,либо сочетан этих механиз.Различ первич и вторич подагру.Гиперпродукц мочев к-ты.Источн моч к-ты-пуриновые основания аденин и гуанин,а также пуринов нуклеозиды,из кот образован АТФ и др соединен. Первичн гиперпродукц связана с дефектами ферментн сист синтеза моч к-ты.К настоящ времени доказано налич 2 таких дефектов:нед-ть гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы и повыш активн 5-фосфорибозил-1-синтетазы.Эти ферменты контролир генами,сцеплен с х-хромосомой,поэтому заболевают только мужики.При поступлении избытка субстратов образов пуринов гиперпродук мочев к-ты закономерна.Снижен экскреции мочев к-ты.В норме мочев к-та вывод почками,кишечн,кожей.Через почки в 4 этапа:фильтрац в клубочках,реабсорбц,секрец в проксимал канальц и повторн реабсорб.В итоге с мочой выводит только 8-12% первоночал профильтрован мочев к-ты(400-600мг/сут)Дефекты экскреции могут индуцирован кристаллизац уратов в почках на фоне повыш их выделен при первич гиперпродукц моч к-ты.Развивает уратный тубулоинтерстициал нефрит.Уменьш почечной экскреции уратов наблюд также под действ диуретик,алког,АСК,аминофилина,кофеина,диазепама,димедрола,допамина,Витам В12,С,свинца.Патогенез:Перенасыщ плазмы мочев к-той возник при ее конц свыше 0,42ммоль/л,однако кристаллизац моч к-ты при этой концент не происхолит в течение длит времени.При пониж Т тела кристаллизац облегчается,поэтому отлож уратов возник в зонах нед-ти к/снаб.Остр подагрич артрит.В рез-те длител гиперурекимии формирует микротофусы (скоплен кристал) в синовиальн мембране и хряще.Вследствие травмы,повыш Т в суставе или изменен концентр мочев к-ты в крови или синовиал жид-ти микротофусы разрушаются и кристалл выходят в сустав полость. Синов кл продуц цитокины ИЛ1,ИЛ6,ИЛ8,ФНО,выполняющ роль хематтрактантов для нейтрофилов.Jg и компонен комплим опсонизируют (обвалакивают) ураты,стимулир фагоцитарн активн нейтрофил.Фагосомы нейтрофилов,поглотивших кристаллы,сливаются с лизосомами,а лизосомные ферменты разрушают белковую оболочку кристаллов.Кристаллы повреждают нейтроф,а выдел в синовиал полость лизосомные ферменты запускают воспаление.При щелочных знач рН мочев к-та полностью диссоциирует,при нейтрал знач-диссоциирует наполовину,а при рН менее 5 практич не диссоциирует.Кристал могут откладыв в интерстициал тк почек,м.б.артериальная гипертензия. Патоморфология:В суставах во время подагрич приступа кристалл уратов выявл в виде микротофусов, напомин при артроскопии фурункулы.Тофусы в тк представ собой отложен уратов,окружен гранулематозной тк,в составе кот имеются многоядерн гигантские кл.В отдел случ тофусы могут кальцифинироваться.Камни в мочев путях по сост чаще явл уратами,есть примеси оксалата,фосфата кальция.В интерстициал тк почек преоблад отложен моногидрата мононатриевой соли мочев к-ты,а в просвете собират трубочек-кристаллов мочев к-ты.Возможны атрофич изменен в канальцах и петле Генле,отложение коричневого пигмента липофусцина в эпителии. Клиника:складыв из суставного синд,постепен развит тофусов и пораж почек,часто выявл ожирение, гиперлипидемию,наруш углевод обмена и ИБС.Остр подагрич артрит.Возник внезапно с выражен болев синд,кот могут провоц травма,физ нагр,посеш сауны,стресс,алкоголь,кровотеч,инфекц.Чаще пораж первый плюснефаланговый сустав.Менее типично воспален локтевых и лучезапястн суст,дистал межфалангов суст пораж чаще при предсуществующ остеоартрозе.Подагрич атаки в основном ночью и протек с быстрым нараст эритемы и Т вокруг сустава,отечностью,болезнен.Воспален может перейти и на мягкие тк,формир клинику целлюлита или флебита.Тяжел случаи характериз повыш Т.Продолж неск-ко дней,реже недель.После приступа сустав нормал.Хронич подагрич артрит-возник при отсут лечен,его считают финальн стадией подагры.Тофус образован скоплением уратных кристаллов,окружен воспалит кл и фиброзн массами.Тофусы плотные,подвижные,беловато-желтоватого цвета с выделен мелоподобного содерж при изъязвлении.Типичн локал-ушная раковина,кожа над поражен сустав,субхондрал отд сустав поверх,разгибат поверх предплечья,локть,кожа над ахилловым и подколен сухож.Диагн:ОАК-Лейцитоз,СОЭ.БАК-увелич мочевой к-ты(норм у муж-0,24-0,42,жен-0,16-0,36).Моча-после 3 дн диеты,искл пурины,опред объем сут мочи,рН,конц моч к-ты и креатинина(норм экскр 300-600мг/сут).Синов жид-ть-Лей(10-20 тыс),преобл нейтроф.Обнвруж игольчат кристалл уратов,располож внутрикл и двояковыпреломляющ свет при исслед с помощ поляризац микроскопа.На рентген костей обнар внутрикостн кистовидн образован различн размеров,обусловл тофусами,кот могут располагат внутри сустава,рядом с ним и даже на отдалении.Хар-но возник со временем деструкц субарохноид участка кости,эпифиза,части диафиза.Околосуст остеопороз не характерен.Костные анкилозы очень редки.Часто измен в стопах,кистях.Диагнос критерии:гиперурекимия более 0,42 ммоль/л у муж и 0,36 у жен;налич подагрич узлов;обнаруж кристаллов уратов в синовиал жид-ти или тк;наличие в анамнезе остр артрита,сопровожд внезапн болью и длит 1-2 дня.Диф диагн;псевдоподагра -бол-нь отложен кристалл пирофосфата кальция.Сопоставляют физ-химич свойства кристаллов:ураты рентгенегативны,под микроскопом игольчатые и облад свойств двойного лучепреломления в поляризационном микроскопе.Пирофосфаты рентгенпозитивны(видны в виде пунктирных линий,параллельн сустав щели),имеют под микроскопом клинообраз форму и не облад свойств двойного лучепреломления.Остеоартроз,ревмат артрит-иногда имитирует клинику остеоартроза или РА,поэтому исследован мочев к-ты в сыворотке крови и исследован синовиал жидк с помощью поляризац микроскопии-важно.Лечен:Диета.Остр подагрич артрит-покой,прохлад компресс,Колхицин 0,5мг кажд час до стих боли,но не более 6-8мг/сут(не более суток).НПВС-диклофенак (75-150мг/сут) больш дозы коротк курс.ГКС в сустав.Межприступн период:диета.При понижен экскрец уратов,сохранен функц почек и отсут мочевых камней-урикозурический преп (пробенецид 250мг 2р/день в теч нед,затем 500мг 2 р/день)+урикостатик(алломарон по 1 табл 1 р/д).Аллопуринол 100мг/сут до 300мг/день.