2015-06-16
723
Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Тип телосложения нормостенический. Рост 172 см, масса тела 71 кг. Температура тела 36.6 єС.
Кожные покровы обычной окраски. Конъюнктива век и склеры нормальной окраски. Высыпаний на коже нет. Эластичность кожи нормальная, волосяной покров выражен нормально, оволосение по мужскому типу. Ногти на руках и ногах не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно. Толщина кожной складки на уровне угла лопаток 5 см, в области пупка - 7 см, отёков нет.
Лимфатическая система: пальпируются мелкие, около 2 мм, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы - единичные, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Околоушные, шейные, ярёмные, надключичные, локтевые, паховые лимфатические узлы - не пальпируются. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена (отсутствуют отёк, покраснение, деформация, изъязвление кожи).
Костная система: Жалоб нет. При осмотре и пальпации деформации и болезненности костей черепа, верхних и нижних конечностей, таза, грудной клетки и позвоночника не выявлено. Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют
Суставы: Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные суставы обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Правый коленный сустав увеличен в размере, болезненный при пальпации.
Щитовидная железа не визуализируется, не увеличена, мягкая, безболезненная.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Жалоб нет.Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Болей у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей (самостоятельных, при давлении и поколачивании) не возникает. При пальпации деформаций и припухлостей в области гортани не отмечается, болей при разговоре и глотании нет. Голос громкий, чистый.
Осмотр: Грудная клетка конической формы, деформации не отмечается. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаково справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки не плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Брюшной тип дыхания, ритм дыхания правильный. ЧД 16 в мин.
Пальпация грудной клетки: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность в норме. Отечности и пастозности не обнаруживается. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки – одинаковой силы, не усилено.
Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается звук с коробочным оттенком. Верхушки легкого выступают над ключицей справа на 2 см, слева на 2 см. Нижние границы легких в пределах нормы. Ширина перешейка полей Кренига справа и слева 5 см.
Аускультация легких:При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, голосовой шум неизменён.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Жалоб на момент осмотра нет.
Осмотр: Сосуды шеи без патологических изменений, отмечается пульсация сонных артерий. Пульсация яремных вен не обнаруживается. При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, сердечного горба нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок неразлитой, неусиленный, умеренно резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. При осмотре и пальпации подложечной области эпигастральная пульсация не выявляется.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;
Левая: на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье;
Верхняя: в 3 межреберье по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Поперечник относительной тупости сердца: 5 + 10 = 15 см
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: левый край грудины;
Левая: 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
Верхняя: на уровне 4 ребра.
Поперечник абсолютной тупости сердца: 5 см
Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2 межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка: 5 см
Аускультация сердца и крупных сосудов: Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 70 уд/мин, ритм правильный. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, не извитые с эластичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Частота - 80 уд/мин, дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное, ненапряжённый, нормальной формы, капиллярный пульс не определяется, АД 180/110 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен патологических изменений не обнаружено. При аускультации сонных, бедренных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявлены.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Жалоб нет. Аппетит не снижен. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу нормальные, без затруднений. Осмотр ротовой полости: язык влажный, не обложен, губы не атрофичные, красная кайма губ бледная. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Исследование живота: Живот округлый, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых выпячиваний нет. Данных, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшной полости нет. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Видимой перистальтики и пульсации не отмечается. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. В боковых отделах живота (фланках) притупления перкуторного звука не отмечается.
Аускультация живота: Шум трения брюшины отсутствует. Над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Поверхностная ориентировочная пальпация: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Шум плеска отсутствует.
Глубокая методическая пальпация живота:
1 Сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области на протяжении 20см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, смещаемого на 3 см, не урчащего и не перистальтирующего
2 Слепая кишка определяется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 3,5-4 см, безболезненного, смещаемого на 3 см, урчащего при пальпации.
3 Подвздошная кишка не пальпируется
4 Червеобразный отросток не пальпируется
5 Восходящая ободочная кишка определяется под правой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, подвижного, безболезненного, не урчащего
6 Нисходящая ободочная кишка определяется под левой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, подвижного, безболезненного, не урчащего.
7 Поперечная ободочная кишка не пальпируется
Нижний край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени ровный, с гладкой поверхностью, эластичный, не болезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Курвуазье, Мюсси, френикус-симптом - отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется. Область проекции болезненна. В панкреатической точке Дежардена, в зоне Шоффара и в точке Мейо-Робсона – отмечается болезненность.
Перкуссия и пальпация селезёнки. Определяются границы селезёночной тупости: верхняя граница на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник - 4 см, длинник – 8 см. Селезенка не пальпируется.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, область почек не изменена, почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Мочевой пузырь наполнен, перкуторно незначительно выступает над лонным сочленением (~ 2 см).
