Тема 9. Система обязательного медицинского страхования России

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

В РФ медицинское страхование осуществляется в двух формах – обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью обязательного государственного социального страхования. Оно обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи независимо от размера фактически оплаченного страхового взноса. Финансирование бесплатной медицинской помощи гарантируется государством.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования (ст.3 ФЗ-326).

Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: услугами стационара, поликлиники, помощью на дому и т.п. В объем бесплатных медицинских услуг не входят дорогостоящее лечение, например, косметология, проведение профосмотров, предоставление ряда социальных услуг, например, уход за больными.

Основные принципы ОМС изложены в статье 4 ФЗ-326. Первый принцип отражает гарантии бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств обязательного медицинского страхования. Объем гарантий определен двумя важнейшими документами – базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Для системы обязательного социального страхования важен принцип ее финансовой устойчивости, который обеспечивает реализацию социальных гарантий в здравоохранении. Финансовой устойчивости ОМС можно достичь на основе эквивалентности объема страховых взносов и объема финансирования бесплатной медицинской помощи, поэтому третий принцип отражает обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами.

В соответствии с четвертым принципом государство гарантирует соблюдение прав застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика. Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС – пятый принцип. Такой принцип, как паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и его участников в органах управления обязательного медицинского страхования, на наш взгляд, носит декларативный характер.

Вступление в силу с 01.01.2011 года ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании» значительно изменило условия страхования за счет внедрения ряда новаций. Специалисты отмечают, что получить медицинскую услугу по полису ОМС можно в любом регионе России, вне зависимости от места постоянной регистрации и получения документа (например, если работник заболел во время командировки). Этому способствуют четкие правила и сроки взаиморасчетов между территориями (в течение 25 дней), где застрахован пациент, который нуждался в лечении при наступлении страхового случая на территории страны. Ранее лечение иногородних осложнялось тем, что взаиморасчеты происходили с большими задержками, либо не осуществлялись совсем.

Во-вторых, медицинскую помощь можно получить не только в государственном (муниципальном) медучреждении, но и частном, ведомственном при их участии в программе ОМС (Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования ). При этом не должна производиться доплата за лечение и консультации, если они входят в программу обязательного медицинского страхования. Доплата может производиться за повышенный уровень комфортности в палате, индивидуальный уход, не связанный с медицинскими показателями, и другие услуги, которые не предусмотрены территориальной программой.

В-третьих, человек может самостоятельно выбрать страховую медицинскую компанию, медучреждение и врача, которые будут его обслуживать (Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц ). Это положение было и в прежнем законе, но реально такую возможность застрахованное лицо не имело. В настоящее время наблюдаются изменения при выборе страховой медицинской компании, которую можно менять один раз в год за некоторыми исключениями. Раньше страховую компанию выбирал работодатель или глава региона. Пациенты приписывались к медучреждениям, в основном, по территориальному признаку. Сейчас каждый гражданин должен самостоятельно решать, где получать полис и у кого лечиться.

Данная новация создает конкуренцию среди учреждений и врачей. В результате, как утверждают эксперты, должно повыситься качество обслуживания за счет такого метода финансирования, как «деньги следуют за пациентом». Средства медучреждению будут перечисляться непосредственно за оказанные услуги, поэтому врачи должны стараться их заработать.

В-четвертых, по новым правилам работодатель не должен обеспечивать своих работников медицинскими полисами. Каждый человек должен позаботиться о себе – самостоятельно выбрать страховую компанию, написать в нее заявление на обслуживание и бесплатно получить медицинский полис.

Отметим еще одну законодательную новацию – принятие Федерального закона от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование», который регулирует страхование неработающего населения[6]. С принятием закона усилилась устойчивость системы обязательного медицинского страхования за счет платежей на неработающих граждан. Законом устанавливается минимальный размер платежа за неработающее население (в основном это дети и пожилые люди). Раньше регионы за неработающее население отчисляли в систему ОМС по разным нормативам, что не обеспечивало равнодоступность медицинской помощи. Отметим, что дополнительное поступление средств в систему ОМС в размере 300 млрд. рублей (имеется ввиду 2012 год) несколько улучшит условия оказания бесплатной медицинской помощи населению в регионах, но не решит проблемы ее доступности.

Правительство РФ ежегодно утверждает программу государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи населению страны, основанной на базовой Программе. В последнее время такая Программа разработана на ближайшие три года[7].

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС (статья 3. Основные понятия ФЗ-326).

В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования предоставляются: амбулаторно-поликлиническая помощь, специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан и др.

Нормативы объемов медицинской помощи рассчитываются в единицах объема на одного человека в год. Нормативы используются для планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и в среднем по Свердловской области в 2010 году составляли:

для скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи показатель объема выражается в количестве вызовов в расчете на одного человека в год, норматив вызовов в среднем по области составляет 0,318 вызова;

для амбулаторной, в том числе неотложной, медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, показатель объема выражается в количестве посещений в расчете на одного человека в год, норматив посещений в среднем по области составляет 9,553 посещения, в том числе в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, - 8,182 посещения;

для медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, показатель объема медицинской помощи выражается в количестве пациенто-дней в расчете на одного человека в год, норматив количества пациенто-дней в среднем по Свердловской области составляет 0,586 пациенто-дня, в том числе в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, - 0,490 пациенто-дня;

для стационарной медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, показатель объема медицинской помощи выражается в количестве койко-дней в расчете на одного человека в год, норматив объема стационарной помощи в среднем по Свердловской области составляет 2,777 койко-дней, в том числе в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, - 1,894 койко-дня.

При формировании Программы на 2010 год нормативы объемов медицинской помощи откорректированы с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения Свердловской области, климатогеографических условий и транспортной доступности медицинских организаций.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Программе рассчитаны с учетом Постановления Правительства Российской Федерации от 02.10.2009 N 811 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год", а также минимально необходимого уровня финансового обеспечения медицинской помощи в 2010 году и составляли в среднем:

норматив затрат на одно посещение в амбулаторно-поликлиническую организацию составляет в среднем 217,50 рубля, в том числе 149,00 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования;

норматив затрат на один пациенто-день в дневном стационаре составляет в среднем 476,70 рубля, в том числе 325,40 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования;

норматив затрат на один койко-день в стационаре составляет в среднем 941,20 рубля, в том числе 661,0 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования;

норматив затрат на один вызов скорой медицинской помощи составляет в среднем 1705,91 рубля.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках программы обязательного медицинского страхования, рассчитаны без учета расходов на коммунальные услуги и услуги по содержанию имущества, а также расходов на увеличение стоимости основных средств, которые осуществляются за счет средств бюджета соответствующего уровня.

Подушевые нормативы финансирования.

Расходы на финансирование здравоохранения Свердловской области установлены в рублях в расчете на одного человека в год и составляли в среднем 6908,2 рубля.

Подушевые нормативы финансирования Программы установлены в рублях в расчете на одного человека в год (без учета расходов, связанных с обеспечением необходимыми лекарственными средствами категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг) и составляют в среднем 6871,6 рубля, в том числе 2765,6 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования и 4106,1 рубля за счет средств соответствующих бюджетов.

В 2011 и 2012 годах нормативы несколько улучшились, но это не решает проблем предоставления бесплатной помощи населению

Обязательное медицинское страхование может дополняться добровольным медицинским страхованием.