III этап — детская поликлиника

На этом этапе кроме окончательной верификации диагноза осуществляется динамическое наблюдение за детьми с врожденным гипотиреозом, выявленным по результатам неонатального скрининга, проводятся контрольные исследования концентрации гормонов в сыворотке крови.

Повторное определение концентрации ТТГ после сообщения из медико-генетической консультации (в случаях его первоначальной концентрации более 20 мЕд/л), если концентрация ТТГ составляет от 20 до 50 мЕд/л, проводится по следующей схеме:

1.В лаборатории повторно определяют уровень ТТГ из того же образца крови в дубликате с 6 стандартами. При повторном выявлении аналогич­но высокого уровня ТТГ проводится срочное уведомление поликлиники по месту жительства ребенка о необходимости взятия крови из вены для определения концентрации ТТГ и Т₄ в сыворотке крови.

2.При получении уровней ТТГ (в сыворотке) свыше 10—20 мЕд/л, а уровней общего Т₄ ниже 120,0 нмоль/л показано немедленное назначение заместительной терапии тиреоидными препаратами.

3.При получении уровней ТТГ свыше 20 мЕд/л (20—50 мЕд/л) одновременно с нормальными уровнями общего (или свободного) Т₄ осуществляется дальнейшее наблюдение за ребенком, лечение не назначается. Повторные осмотры с определением уровней ТТГ, Т₄ проводятся через неделю, месяц. И если уровень ТТГ нарастает, следует назначить заместительную терапию тиреоидными препаратами с дальнейшим тщательным наблюдением за ребенком.

Если концентрация ТТГ составляет 50—100 мЕд/л, то с большой долей вероятности можно заподозрить врожденный гипотиреоз. В этих случаях:

1. Проводится повторное определение уровней ТТГ, Т₄ в первоначальных образцах крови и в сыворотке крови (взятой у ребенка в поликлинике по месту жительства по указанной схеме).

2.Сразу же после взятия крови из вены, не дожидаясь результата, ребенку назначается заместительная терапия L-тироксином с повторным осмотром врача через неделю. Если при повторном анализе результаты ТТГ и Т₄ окажутся в пределах нормы, лечение следует прекратить; если ТТГ будет превышать норму, лечение необходимо продолжать под регулярным наблюдением педиатра-эндокринолога.

Если концентрация ТТГ, по данным скринингового обследования, превышает 100 мЕд/л, вероятность врожденного гипотиреоза очень велика. Следует, не дожидаясь результатов повторных анализов, сразу же начинать лечение, в остальном действуя, как и в случаях, когда ТТГ находится в пределах 50—100 мЕд/л.

Контрольные заборы крови проводятся через 2 недели и 1,5 месяца после начала заместительной терапии. Необходимо иметь в виду возможную передозировку L-тироксина, которая подбирается индивидуально, с учетом клинических и лабораторных данных.

У детей первого года жизни необходимо преимущественно ориентироваться на уровень Т₄, так как в первые месяцы жизни возможно нарушение регуляции секреции ТТГ по принципу обратной связи. Оценка только уровня ТТГ может привести к назначению излишне больших доз L-тироксина. При относительно высоких уровнях ТТГ и нормальных уровнях общего Т₄ (130,0—150,0 нмоль/л) или св.Т₄ (25,0—28,0 пмоль/л) доза L-тироксина может считаться адекватной.

Дальнейшие контрольные определения концентрации уровней ТТГ, Т₃, Т₄ следует проводить на первом году жизни каждые 2—3 месяца, после 1 года — каждые 3—4 месяца.

В возрасте после 1 года (в большинстве стран после 3 лет) в сомнительных случаях проводится уточнение диагноза. Эта процедура осуществляется следующим образом (Virtanen M., 1988): ребенку в возрасте старше 1 года
L-тироксин на 2 недели заменяют трийодтиронином в эквивалентной дозе с учетом того, что трийодтиронин примерно в 5 раз активнее L-тироксина. Затем, по истечении 2 недель лечения трийодтиронином, все лечение отменяют на 1 неделю и на «чистом фоне» проводят забор крови для определения уровней ТТГ и Т₄.

При получении нормальных показателей ТТГ, Т₃ и Т₄ лечение не возобновляется, а контрольные осмотры с определением уровня гормонов в сыворотке крови проводятся через 2 недели, 1 и 6 месяцев после прекращения лечения
L-тироксином.