Задача 1. Женя М., 9 лет, переведен из ЛОР- отделения для обследования перед операцией на гайморовых пазухах по поводу гнойного гайморита

Женя М., 9 лет, переведен из ЛОР- отделения для обследования перед операцией на гайморовых пазухах по поводу гнойного гайморита. В терапевтическое отделение переведен в связи с тем, состоит на диспансерном учете с диагнозом «бронхиальная астма». С 1-го месяца жизни у ребенка отмечались повторяющиеся обструктивные бронхиты, с 1,5 лет выставлен диагноз бронхиальной астмы. Приступов удушья не отмечалось, однако на фоне ОРВИ 3-4 раза в год наблюдаются явления бронхиальной обструкции, эффект от применения бронхолитиков неудовлетворительный, явления обструкции сохраняются долго и ослабевают на фоне терапии антибиотиками. В периоды улучшения сохраняется стойкий влажный кашель.

Анамнез жизни: Ребенок единственный в семье, родился от 1 доношенной беременности, протекавшей без осложнений, срочных родов, масса тела при рождении 3400, длина 50 см. Психомоторное развитие по возрасту, на грудном вскармливании до 6 месяцев. До года трижды (в 1, 4 и 7 месяцев) болел ОРВИ, с явлениями бронхиальной обструкции. Часто болеет ОРВИ, отмечались неоднократные отиты, несколько раз находился на лечении в ЛОР-отделении по поводу гнойного гайморита. Наследственность: мать здорова, у отца хронический бронхит с детства. У бабушки по матери гипертоническая болезнь, у деда по матери стенокардия. Аллергических заболеваний в семье нет.

Данные осмотра: состояние средней тяжести. Физическое развитие соответствует возрасту, мальчик пониженного питания, бледен, под глазами синева. Отмечается влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой. Носовое дыхание затруднено, выделения из носа зеленого цвета. АД 105/60 мм.р.с. Грудная клетка цилиндрической формы, деформации пальцев нет. ЧД в покое 18 в минуту. Над легкими при перкуссии легочный звук. При аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, почти исчезающие после откашливания. Границы сердца: правая на 1 см кнутри правой среднеключичной линии, верхняя по 3 ребру, левая по левому краю грудины. Тоны ритмичные, звучные, ЧСС 76 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см из-под левой реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Данные обследования.

1. Анализ крови общий: Hb – 110 г/л, Эр. – 4,2×10¹²/л, Лейк. – 12,5×10⁹/л, п/я – 6%, с/я – 60%, эоз. – 1%, лимф. – 23%, мон. – 8 %, СОЭ – 15 мм/ч.

2. Анализ мочи общий: относит. плотность 1016, белок – нет, Эр. – нет, Лейк. – 1-3 в поле зрения.

3. Биохимический анализ крови: общий белок – 77 г/л, альбумины – 41 г/л, белковые фракции: альбумины – 53%, глобулины: a₁ – 5%, a₂ – 8%, b – 10%, g – 24%, мочевина – 4,5 ммоль/л, креатинин – 58 мкмоль/л, холестерин – 5,1 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, серомукоид – 0,320 ед, АСЛ-О – 1: 500.

4. Иммуноглобулины сыворотки: IgA – 200 (N= 65-240), IgM – 120 (N= 44-260), IgG – 1525 (N= 636-1425), IgE – 120 МЕ (N= 80-150 МЕ).

5. Рентгенография грудной клетки: По всем легочным полям отмечаются многочисленные очаговоподобные тени, усиление и деформация сосудистого рисунка. Тень сердца смещена вправо. Корни легких недостаточно структурные, уплотнены.

6. Рентгенография придаточных пазух носа: двустороннее затемнение гайморовых пазух.

7. Анализ мокроты: в микроскопическом препарате нейтрофилы до 10-15 в поле зрения. Посев на флору: Haemophilus influenzae 10^-5 обсемененность IV ст.

8. ФВД: Объемные и скоростные показатели умеренно снижены. Умеренное нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу (обструкция преимущественно на уровне периферических воздухоносных путей). Проба с физической нагрузкой и с беродуалом отрицательная.

Задания:

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Насколько был обоснован диагноз бронхиальной астмы в данном случае?

4. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Укажите основные направления лечения

6. Имеются ли показания к хирургическому лечению?