Клиренсом (показатель очищения) называется объем плазмы крови, полностью освобождающийся от данного вещества за минуту. Определяется по формуле:
концентрация вещества в моче
Клиренс (мл) =------------------------------------------ х диурез (мл/мин.)
концентрация вещества в плазме **
Для определения клубочковой фильтрации используется клиренс инулина (вещество, которое фильтруется в почках, при этом не секретируется и не реабсорбируется).
Клубочковая фильтрация (клиренс инулина) у человека средней массы равен около 120 мл/минуту. Особенно ценно исследование величины клубочковой фильтрации в динамике при патологических процессах, затрагивающих клубочки почек.
Кайальцевая секреция. Для определения канальцевой секреции (показатель, отражающий состояние канальцевого эпителия) применяются вещества, которые могут секре-тироваться и фильтроваться (ПАГ, кардиотраст), но не реабсорбируются. Величина секреции равна выделению этих веществ с мочой в минуту за вычетом того количества, которое «ушло» из плазмы путем фильтрации, подсчитываемое с использованием клиренса инсулина.
|
|
Канальцевая реабсорбция. Для определения канальцевой реабсорбции веществ используют разницу между количеством профильтровавшегося вещества и количеством выделившегося с мочой. Функциональное состояние проксимальных канальцев в некоторых случаях почечной патологии, а также в эксперименте оценивают по максимальному транспорту (реабсорбции) глюкозы (Тм). Поскольку глюкоза относится к так называемым пороговым веществам, создает такую плазменную концентрацию ее, при которой реабсорбция глюкозы «насыщается» до предела, и она начинает выделяться с мочой. Подсчитывают клубочковую фильтрацию (по клиренсу инулина), определив плазменную концентрацию глюкозы, вычисляют ее фильтрационный заряд (профильтровавшееся количество). Далее по величине диуреза и концентрации глюкозы В моче определяют выделившееся количество глюкозы. Разница между фильтрационным и выделенным количеством и дает величину Тм.
Эффективный почечный плазмоток Величину эффективного почечного плазмо-тока в абсолютных цифрах определяют с помощью клиренса секретируемых веществ в условиях низкой концентрации последних в плазме. Сделав поправку на гематокрит, можно определить кровоток. Косвенную характеристику почечного кровотока можно получить путем рентгеноконтрастного исследования сосудов почек и доплерографии.
Важнейшим показателем функции почек является способность к разведению и концентрированию мочи. После дачи водной нагрузки плотность мочи резко снижается - до 1,001-1,002; в условиях дефицита воды (сухоядение) - повышается вплоть до максимума -1,030-1,040, что возможно только при нормальной работе канальцев по реабсорбции осмотически активных веществ (солей, мочевины, глюкозы), нормальной секреции АДГ и реакции на этот гормон дистальных отделов нефрона.
|
|
Наиболее точно эта способность почек проверяется с помощью пробы Фольгарда (водная нагрузка и сухоядение). Однако, учитывая неодинаковый водный режим в течение суток, «монотонность» плотности мочи достаточно просто улавливается и с помощью пробы Зимницкого в восьми 3-х часовых пробах мочи.
3. 12. Патология эндокринной системы.
/. Виды эндокринопатий. Нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции, баланса либериное и статинов.
Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить локализации первичного повреждения на две большие группы - железистые и внежелезистые эндокринопатий.
Железистые эндокринопатий обусловлены непосредственным нарушением гор-монопродуцирующей функции одной или нескольких желез внутренней секреции, составляют подавляющую часть всех эндокринопатий.
В соответствии с субординационной структурой большинства гормонов патогенетически различают следующие виды железистых эндокринопатий:
■ Первичные тфокринопатии - нарушение гормонообразования является следствием повреждения периферической железы.
■ Вторичные эндокринопатий - обусловлены повреждением гипофиза.
■ Третичные эндокринопатий - обусловлены повреждением гипоталамуса.
Все эндокринопатий могут проявляться по гипофункциональному (с угнетением выработки гормона) и гиперфункциональному (с усилением выработки гормона) типу.
Первичные гипофункциональные эндокринопатий связаны с повреждением периферической железы, но наряду с дефицитом периферического гормона часто наблюдается повышение уровня тройного гормона аденогипофиза (по принципу обратной связи). Так, при болезни Аддисона дефицит кортизола сочетается с избытком АКТГ. Только периферическим характером проявляются гипофункциональные синдромы при повреждениях островков поджелудочной железы или паращитовидных желез.
Первичные гиперфункциональные эндокринопатий обычно развиваются вследствие опухоли, которая отличается высокой секреторной активностью и ^(ыходит из под подчинения регуляции по принципу обратной связи. Характерным в этом случае является понижение в крови соответствующего тройного гормона гипофиза.
Вторичные гипофункциональные нарушения редко изолированы (дефицит ТТГ -центральный гипотиреоз, дефицит АКТГ - центральный гипокортицизм), чаще страдают все гипофизарные функции с возникновением картины пангипопитуитаризма. В отличие от первичных гипофункций сохраняется реакция на соответствующий гипофизарный тро-пин. Уровень эндогенных трошодов в крови низкий.
Вторичные гиперфункциональные эндокринопатий обычно вызваны аденомой аденогипофиза. Им присущ характер изолированного гиперпитуитаризма (чаше всего базо-фильная аденома - болезнь Иценко-Кушинга, несколько реже ацидофильная аденома - гигантизм или акромегалия).
Третичные эндокринопатий чаще всего обусловлены нарушением продукции ли-беринов и статинов гонадотропинов (эмоциональная аменорея, случаи преждевременного полового созревания).
Схематически принцип гипоталамо-гипофизарной регуляции железистой гормоно-продукции представлен на рисунке 3.12.1.
1».......... "1 111.................... ЩИ»........................ ■................................................................ ■............. <......... ■..................................; ВЫШЕСТОЯЩИЕ ЦЕНТРЫ ЦНС | \ Ж - - | ||
г* 1 1 1 | |||
1 нервные пути I .♦ 1 * | |||
ГИПОТАЛАМУС | |||
РГ | |||
| АДЕНОГИПОФИЗ | |||
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЖЕЛЕЗЫ 1 | |||
г- гормоны периферических желез- | |||
ТКАНИ (ЭФФЕКТОР) |
Рис. 3.12.1. Комплексная схема сложной обратной связи с приведением модулирующих факторов влияния вышестоящих нервных центров [по Шрейбер В.].
|
|
Эндокринная дисфункция - комбинации гипо и гиперфункциональных нарушений железы или изменение качества ее секреции.
Типичным примером может служить адреногенитальный синдром, когда первичное понижение синтеза и секреции кортизола, сопровождается вторичным увеличением продукции половых гормонов.
/А Внежелезистые Формы эндокоинопатий.
Тканевые (внежелезистые) эндокринопатии не сопровождаются нарушением функции собственно железы, патология обусловлена дефектом тканевой утилизации.
Тканевые псевдогиперфункциональные нарушения могут быть связаны с:
■ повышением тканевого превращения прогормона в гормон (ускоренная трансформация тестостерона в дигидростерон при некоторых формах гирсутизма);
■ нарушением инактивации гормона в плазме и печени (например, эстрогенов при заболеваниях печени, что ведет к гинекомастии; образование циркулирующих антител к инсулину, АКТГ, СТГ);
■ усилением связывания гормона плазменными белками (инсулин, кортизол, тирео-идные гормоны);
■ переходом одних гормонов в другие (например, тестостерона в эстрогены с развитием гинекомастии).
Особую группу составляют эктопические эндокринные синдромы, развивающиеся в случаях, когда гормон вырабатывается в необычном месте. Например, злокачественные опухоли легких и печени приобретают способность выделять вазопрессин, АКТГ и др. Собственная железа может зачастую затормаживаться по типу обратной связи.
Тканевые псевдогипофункциональные нарушения могут быть следствием
■ отсутствия рецепторов в органе-мишени (например, при сахарном диабете II типа,
почечном несахарном диабете и др,);
■ ослабление связывания гормона плазменными белками (при поражении печени и снижении синтеза плазменных белков в некоторых случаях может нарушаться транспорт инсулина, кортизола, тиреоидных гормонов);
|
|
■ блокады образования интермедиарных факторов, реализующих эффект гормона (при нарушении синтеза печеночных еоматомединов, опосредующих эффект СТГ возникает карликовость, хотя секреция СТГ нормальная);
■ медикаментозного происхождения - усиление микросомального окисления в печени под действием фармацевтических препаратов приводит к инактивации некоторых гормонов (например, стероидов).
///. Патология щитовидной и паоашитоеидной желез. Патология щитовидной железы. 1. Гипотиреозы
а) Центральные возникают вследствие опухолей и других повреждений гипоталамуса (4 тиролиберина) и аденогипофиза (4 ТТГ); иногда дефицит ТТГ является составной частью пангипопитуитаризма. Ь) Периферические являются следствием врожденной гипоплазии или аплазии щитовидной железы; резистентности тканей к гормонам; отсутствия или снижения активности ферментов, необходимых для синтеза гормонов; дефицита йода в окружающей среде; действия тиреостатиков (производные тиомочевины, тиоураци-ла, роданиды, тиоцианаты, сульфаниламиды и др.); действия радиоактивных изотопов йода; аутоиммунного тиреоидита (болезнь Хашимото). Гипотиреоз в зрелом возрасте проявляется замедленностью мышления, сонливостью, гиперхолестеринемией, общим снижением уровня метаболизма, понижением половой активности, зябкостью, выпадением волос, ломкостью ногтей, периферическими отеками, сердечно-сосудистыми нарушениями (брадикардия, уменьшение систолического и повышение диастолического АД), снижением аппетита (больные не худеют, поскольку запоры способствуют лучшему всасыванию и замедлен липолиз). Гипотиреоз у детей сопровождается задержкой нервно-психического развития, вплоть до кретинизма.
Постоянный избыток ТТГ в крови (по принципу обратной связи) приводит к характерным кожным изменениям, обусловленным накоплением мукополисахаридов ("апельсиновая корка", синдром жестяного предплечья).
К основным формам гипотиреозов относятся: врожденная микседема (или спорадический кретинизм), эндемический кретинизм (встречается в районах с низким содержанием йода в пище), микседема взрослых. 2. Гипертиреозы
Этиология гипертиреозов по сравнению с гипотиреозами изучена меньше. Гиперфункциональные дисфункции щитовидной железы чаще встречаются у женщин с наличием в анамнезе психогенного стресса.
Клинически гипертиреоз проявляется следующими симптомами: раздражительность, тревожное состояние, бессонница, отрицательный азотистый баланс, гипохолесте-ринемия, гиперметаболизм, тахикардия, увеличение систолического давления, гиперфагия с похуданием. К полной картине болезни Базедова-Грейвса надо добавить офтальмопа-тию, наиболее демонстративно проявляющуюся пучеглазием (предполагают даже существование экзофтальмического фактора, хотя возможны симпатикотропные влияния на глазодвигательные мышцы или разрастание ретробульбарной ткани под действием ТТГ).
К основным формам гипертиреозов помимо гипертиреоидного эндемического зоба относят диффузный токсический зоб, узловой гипертиреоидный зоб и лекарственный (спорадический, нетоксический) зоб.
Диффузный токсический зоб (болезнь Базедова-Грейвса) - заболевание с наличием генетически детерминированного дефекта определенной популяции Т-супрессоров -» усиленное размножение В-лимфоцитов, продуцирующих Т81§ (тиреостимулирующие антитела).
Узловой гипертиреоидный зоб - доброкачественная опухоль (аденома).
Лекарственный (спорадический, нетоксический) зоб. Многие лекарственные средства, применяемые в медицине угнетая синтез тиреоидных гормонов, усиливают секрецию ТТГ (вследствие ослабления механизма отрицательной обратной связи) -» вызывают гипертрофию и гиперплазию фолликулярных клеток щитовидной железы (для восстановления нормальной продукции гормонов).
Карбонат лития, применяемый в терапии маниакально-депрессивного психоза, блокирует органическое связывание йода, секрецию тиреоидных гормонов. Йодиды, входящие в состав средств от кашля, рентгенокоцтрастных средств и др., ингибируют секрецию гормонов и органификацию йода. Диффузное увеличение щитовидной железы могут вызывать витамин А, фенилбутазон, ПАСК (парааминосалициловая кислота), антити-реоидные препараты, резорцинол, тиоцианаты и др.
После струмэктомии или при лихорадке гипертиреоз может осложниться тиреоток-сическим кризом.
5. Синдром избытка кальцитонина возникает при карциноме парафолликулярных клеток щитовидной железы. Гипокальциемии, однако, при этом нет из-за повышения продукции паратгормона по принципу обратной связи. Клинические проявления обычно отсутствуют.
Эндокринная дисфункция щитовидной железы, связанная с дефицитом секреции тирокальцитонина, не описана.