Терапевтический подход

Организация процесса лечения в описываемом подходе отличается от пси­хоаналитического, где пациент располагается на кушетке, тем, что терапевт и больной сидят напротив друг друга. При таком способе происходит противо­действие возникновению глубокой регрессии, в результате чего облегчается восприятие невербальных сигналов пациента - мимики, жестов, поз, что спо­собствует пониманию аффектов, о которых шла речь выше. Частота проведения сеансов и их длительность могут варьироваться в соответствии с требова­ниями терапии и возможностями, определенными психотерапевтической ди­рективой. В рамках договоренности о лечении пациента знакомят с правилом свободной ассоциации как основным правилом психоанализа и настоятельно советуют ему соблюдать данное правило. Введение данного правила является обязательным для любой терапии, осуществляемой в рамках психоанализа, потому что цель такого лечения - внедрение в бессознательную область переживаний - является достижимой именно при работе в рамках ассоциативного мыш­ления. Естественно, этот принцип в глубинном подходе устанавливается с фо­кусировкой на конкретной теме и с отказом от расширения границ регрессии. Установление рабочего альянса особенно важно при использовании данного вида терапии потому, что здесь речь идет о том, чтобы достичь конкретных целей за конкретный период времени; это предполагает наличие основанных на сотрудничестве согласованных усилий обоих партнеров.

– 263 –

Другими словами: для оптимальной работы в рамках данного подхода не­обходимо, чтобы пациент был способен с самого начала установить такой ра­бочий альянс. То есть, с одной стороны, он должен уже к моменту сбора анам­неза идти по пути свободных ассоциаций, а с другой стороны - настраиваться на то, что полученная таким образом информация поступает в вышеописан­ный треугольник опосредования понимания, то есть прорабатывать вместе с терапевтом актуальные конфликты, которые констеллируются в их взаимоот­ношениях, а также в актуальных отношениях с патогенным полем, и - в итоге - в ситуациях, вызывающих конфликт. Неизменно возникающее при этом сопро­тивление, которое, например, может появиться в результате глубокой регрессии пациента в отношениях с терапевтом, необходимо вовремя проговаривать и прорабатывать, для чего необходимым условием является наличие рабочего союза. Развитие переноса и контрпереноса тщательным образом воспринима­ется и регистрируется терапевтом; он, в соответствии с принципом данного вида терапии, пресекает попытки регрессивного погружения пациента. Этим процессом управляет треугольник опосредования понимания, так как при ис­пользовании методов, ориентированных на глубинную психологию, терапевту вменяется в обязанности направлять свое внимание на три составляющие: первым фокусом является соответствующая специфическая ситуация, являющая­ся причиной симптоматики, вторым - патогенное поле, в котором снова и сно­ва констеллируются конфликты. Третьим фокусом терапевтического внимания и вмешательства являются актуальные интерперсональные отношения между пациентом и терапевтом, в которых, так же как и в реальных отношениях паци­ента, в результате действия переноса и контрпереноса намечаются внутренние конфликты. Речь идет о том, чтобы растолковать пациенту контекст связей между интерперсональными ситуациями, вызывающими симптомы, социальным по­лем, в котором констеллируется интерперсональное проявление, и актуальны­ми интерперсональными отношениями с терапевтом. В случае если в результа­те осознания связей конфликта и патологического компромиссного образова­ния возникает сопротивление, тогда становится необходимым толкование и терпеливая его проработка.

Также при использовании этой модификации психоаналитического направ­ления терапевт должен прилагать усилия к соблюдению правила сдержанности и нейтралитета. При этом соблюдение нейтралитета устанавливает границы по­средством того, что терапевт при прямом зрительном контакте, находясь лицом к лицу с пациентом, несомненно, может лучше воспринимать мимику и жесты пациента, чем в той ситуации, когда тот находится на кушетке. Терапевт, работаю­щий в рамках глубинного подхода, в целом осуществляет более активный и струк­турированный терапевтический процесс, чем при использовании стандартного подхода. Он чаще воздействует на пациента, фокусирует процесс и тем самым имеет возможность получить больше необходимого для работы материала и ми-

– 264 –

нимизировать ненужную информацию. Кроме того, время от времени он своими советами и рекомендациями оказывает непосредственное влияние на пациента; также в этом подходе применяется случайное включение членов семьи или других значимых лиц в терапевтический процесс (Heigl-Evers und Neuzner, 1983).

К специфическим формам вмешательства глубинной психотерапии отно­сятся «руководящие вопросы». Они сопоставимы с определяющими тему воп­росами, которые использовал Дурссен (Duehrssen, 1972, 1988) для описания методов динамической психотерапии. Речь идет о таком виде и способе вопро­сов, которые служат тому, чтобы фокусировать определенный, полученный от пациента материал. С помощью данной техники Дурссен активно вводил в раз­говор важные темы. Руководящие вопросы находятся на горизонтальной оси метафорической точки пересечения, а значит, актуальной интерперсональной ситуации пациента; они следуют образцу: «Когда появился Ваш симптом?». Только в том случае, если пациент чуть ли не «напрашивается», они переходят на вертикальную ось. В этом случае вопрос должен звучать следующим образом: «В связи с чем Вы об этом вспомнили?».

Наряду с руководящими вопросами в глубинной психотерапии большое значение имеет форма вмешательства, носящая название кларификации (см. Greenson, 1975, с. 51); она служит тому, чтобы окружить соответствующий интересующий психический феномен всевозможными подробностями, имеющими к нему непосредственное отношение и несущими определенный смысл. Кларификация в сочетании с руководящими вопросами является средством, позволяющим вывести наружу и переработать актуальную конфликтную ситуацию; а кроме того, помогающим повысить интенсивность вмешательства в случае необходимости. Предпочтением и более частым использованием кларификации, с нашей точки зрения, глубинно-психологический метод отчетливо отличается от классического психоаналитического.

Руководящие вопросы и техника кларификации имеют своей целью приве­сти к описанию и идентифицировать актуальные конфликты пациента; жиз­ненно-исторические или раннегенетические отношения принимаются во вни­мание постольку, поскольку они в этой связи возникают в процессе работы. Специфические усилия при использовании данного вида терапии сводятся к тому, чтобы выявить и сделать познаваемой связь с ситуацией, вызывающей проблему и актуальной симптоматикой пациента. Также в глубинно-психоло­гическом методе находит свое место техника толкования, или интерпретации в узком смысле, причем, как уже было сказано, радиус действия этой техники остается ограниченным в области того актуального патогенного конфликта, который в пусковой ситуации интерперсонально «выпадает в виде осадка».

По поведению пациента в ситуации «здесь и теперь» в процессе терапии нужно делать выводы о его актуальном психосоциальном конфликте, бессознательное содержание которого может выйти наружу именно таким образом. Про-

– 265 –

явления этого конфликта в отношениях пациент-терапевт, которые осуществ­ляют свое развитие в переносе, контрпереносе и сопротивлении, заслуживают особого внимания потому, что здесь интерпретация может способствовать вне­запному озарению, инсайту, которое по причине своей с аффектами еще долго будет волновать пациента. После каждого инсайта, как правило, возникает сопротивление, которое тоже фиксируется и вслед за этим становится доступным для проработки. Особое значение, в нашем понимании глубинного подхода, имеет кларифицирующее вмешательство (интервенция), которое непосредствен­но относится к возникающей связи аффектов и их идентификации; речь идет о техниках кларификации аффектов и идентификации аффектов. Способность испытывать чувство дифференцированно, а также хорошо понимать чужие чувства, является важной составляющей регуляции ориентации действий ин­дивида. Способность к дифференцированному переживанию аффектов (по большей части врожденное) является обязательным для внутренней и внешней ориентации человека, так же как и для его коммуникации с окружающим миром. Аффекты оказывают сигнальное действие по отношению к собственному внутреннему душевному состоянию, а именно интерперсональной ориентации. Проявление и передача аффектов в интерперсональных отношениях выполня­ет, кроме того, важную функцию коммуникатора (Heigl-Eevers und Heigl, 1983a, с. 67). Возникающие в терапевтическом диалоге аффекты в своих тонких и тон­чайших проявлениях привлекают особое внимание, так как они могут облег­чить данный процесс терапии, выявить базальные интерперсональные конф­ликты и способствовать новообразованию психосоциального компромисса.

В рамках глубинной психотерапии техника идентификации аффекта исполь­зуется в том случае, если пациент передает актуально мобилизованные им аф­фекты лишь неопределенно, мимико-жестовыми микросигналами, а следова­тельно, переживает эти эмоции в дезинтенсивной форме, если он нейтрализует аффекты или маскирует их под другими эмоциями (см. Krause, 1988, 1990). Под техникой кларификации аффектов понимается установление вертикаль­ных связей таких аффектов, которые являются для пациента бессознательны­ми или лишь частично осознаваемыми. В целом пациент воспринимает эти связи, но, не замечая их неполноты, часто принимает их за убедительные. В этом случае терапевт при помощи кларифицирующего вмешательства пытает­ся продемонстрировать пациенту ошибочное звено в цепи связей; причем, как правило, ему приходится преодолевать сопротивление со стороны пациента (Heigl-Evers und Heigl, 1983а, 1984; Heigl-Evers und Henneberg-Moench, 1990a). В терапевтическом диалоге аналитик старается зарегистрировать аффекты, воспринимаемые в выразительности их противопоставления, и дать им назва­ния, а между тем как он усваивает их, он пытается оценить их влияние на соб­ственные переживания с целью понять их коммуникативное значение. В связи сэтим терапевт при использовании этой методической модификации должен

– 266 –

выполнять ту мыслительную работу, которую также выполняет аналитик, ис­пользующий стандартный метод. Он должен понимать при передаче интерпре­тации, в связи с какими объектными отношениями возник аффект пациента и какиеконфликты в этих отношениях явились пусковыми (конфликты, которые констеллируются как удовлетворение потребностей, как потребность любви в себе или как потребность во взаимоотношениях в связи с зависимостью и авто­номией).

На основе сформированного суждения терапевт уточняет способ осуществ­ления вмешательства, которое имеет своей целью кларификацию возникающих связей аффектов, проявляющихся во взаимодействии. В качестве терапевтической цели необходимо ориентировать пациента на то, чтобы отныне он регистри­ровал возникающие аффекты и анализировал их связи, изменял свои патологи­ческие психосоциальные компромиссные образования с тем, чтобы они в доста­точной мере поддерживали психофизическое равновесие между своими защит­ными функциями, с одной стороны, и характером удовлетворения - с другой. Вместе с тем терапевт всегда должен мысленно представлять образец способа мобилизаций конфликта и компромиссного образования в ситуации, вызывающей симптом, так как здесь идет речь о том, чтобы редуцировать временно огра­ниченный способ лечения или поддерживать оптимальный уровень. В том слу­чае, если удается развить действенное компромиссное образование в отношении пусковой ситуации, необходимо принять во внимание то, что пациент будет раз­виваться при встрече с подобными ситуациями в будущем. Критерием того, что компромиссные образования стали лучше удаваться, является то, что упомянутое лицо может сделать доступным большое игровое пространство проявления и действий для общения со своими потребностями и желаниями. Также, по на­шему мнению, к репертуару глубинной психотерапии относятся рекомендации и советы, форма вмешательства, которая в психоанализе также скорее ценится, чем осуждается (Heigl-Evers und Heigl, 1982b, 1983a). Однако сам Фрейд сказал в 1918 году, что с некоторыми пациентами, оказывающимися в ситуации здесь и теперь, «врач вынужден вести себя как воспитатель и советчик. Но это должно использоваться с большим опасением, и на больного нужно воздействовать не посредством уподобления с нами, а через освобождение и совершенствование собственной сущности» (ПСС XII, 1918, с. 190).

При использовании глубинной терапии появляется возможность давать советы и рекомендации, в случае если речь идет о том, чтобы при переработке вызывающего симптомы актуального конфликта в модифицированном тре­угольнике опосредования понимания (ситуация, вызвавшая симптом, - относящееся к ней патогенное поле - актуальные отношения пациент-терапевт) из­менить патогенное поле в смысле аллопластического приспособления. Пожи­лому государственному служащему после ухода его начальника со службы пред­ложили занять освободившееся место. Он отреагировал на это тяжелой фоби-

– 267 –

ческой симптоматикой, так как он, являясь превосходным специалистом, мог с успехом выполнять обязанности лишь второго в иерархии. В процессе терапии в один из подходящих моментов терапевт сказал ему: «Вы, собственно, думали хоть однажды о том, что, отказавшись от повышения по службе, которое было Вам предложено, Вам придется привыкать к новому шефу?!» Вмешательство, способствующее такому аллопластическому приспособлению, имеет опреде­ленное значение в глубинной терапии, так как в качестве временно ограничи­вающего лечения сообщает об актуально возникающих, еще не- или незначи­тельно хронифицированных неврозах.