С того времени значительно увеличился опыт использования этого метода в клинике при амбулаторном, частично стационарном и стационарном лечении юных и взрослых пациентов с расстройствами личности, с заболеваниями различного вида, с зависимостью, с посттравматическими нарушениями (Heigl-
2 Heigl und Reister, 1994; Heigl-Evers und Heigl, 1973, 1979b, f, 1983b. c, 1985, 1987,1988a, 1994, 1995; Heigl-Evers, Heigl und Ott, 1994; Heigl-Evers und Henneberg-Mönch, 1985, 1990b; Heigl-Evers, Henneberg-Mönch und Odag, 1986; Heigl-Evers und Nitzschke, 1991, 1994; Heigl-Evers und Ott, 1990, 1994, 1997a, è, b; Heigl-Evers und Seidler, 1993; Heigl-Evers und Streeck, 1983,1985; König und Lindner, 1991; Reister und Heigl, 1994; Sachsse. 1994b; Seidler, 1993; Streeck. 1980, 1994b, 1997.
– 353 –
Evers und Ott, 1997a), с поведением, причиняющем вред (Sachsse, 1994a, b), с психосоматическими заболеваниями, психотическими нарушениями и диссоциальным поведением (Sachsse und Arendt, 1994)3.
При рассуждении о том, предназначен ли этот групповой метод для лечения определенных пациентов, а также о том, какое терапевтическое влияние он может оказывать, полезно обращение к признаку множественности, на который указывает Арендт (H.Arendt, 1960; Heigl und Heigl-Evers, 1978; Heigl-Evers und Heigl, 1970a; Heigl-Evers, Heigl und Ott, 1994).
|
|
Если при диагностике оказывается, что переживания и поведение пациента преимущественно определяются лишь частью объектных отношений, если другие объектные отношения переживаются им только расплывчато, в нечетких контурах и границах, тогда он может вспомнить их даже при нечетком повторном предъявлении. Если он чувствует, что они согласуются с его собственной личностью как часть его собственной самости, он пытается использовать объектные отношения для регуляции различных потребностей (регуляции самоценности инстинктов, близости - дистанции, защиты от раздражения) и не воспринимает их в ином роде; в этом случае он может рассматривать их как противоположности, как кого-то, с кем возможны конфликтные отношения и достижение компромисса, и тогда можно рассуждать следующим образом.
Спрашивается: как представлены такие формы отношений в групповой ситуации «у некоторых»; как пациент переживает и переносит межличностные столкновения, разногласия и вытекающие из них конфликты лишь в частично открытом пространстве группы; каким образом он может прийти к соглашению с другими членами группы, которых он воспринимает, прежде всего, как врагов. В связи с этим также приобретает значение следующее: может ли у пациента, по крайней мере в самом начале, возникать так называемый аффект, регулирующий отношения, и если да, то каким образом (Krause, 1988, 1990), то есть могут ли проявляться радость, злость, отвращение, страх, зависть, печаль, в особенности их сигнальные функции, или же налицо подавление или торможение аффектов. Возникает также такой вопрос: аффект, регулирующий отношения, устанавливается с помощью доминирующего аффекта (например, ненависть) или с помощью вспомогательного аффекта (озлобленность, гнев, злость, ссора, сарказм, побуждение к действию в смысле осуществления мести и возмездия) (Heigl und Heigl-Evers, 1991, с. 135). Таким образом, можно подумать над тем, какое влияние оказывает степень готовности к аффекту на формирование отношений в группе, в особенности на регуляцию близости - дистанции (Heigl-Evers und Heigl, 1984). Оценка способности паци-
|
|
3 Böhle und Vattes, 1993; Heigl und Heigl-Evers, 1991; Heigl-Evers und Ott, G., 1997; Heigl-Evers und Ott, J., 1997a; Heigl-Evers und Seidler, 1993; Heigl-Evers und Standke, 1988; König, 1993; Lindner, 1986, 1991, Ott, 1997; Sachsse, 1994a,b 1996.
– 354 –
ента регулировать близость или дистанцию с другими при условии множественности так, чтобы не слишком быстро пересечь границу переносимости страха, особенно важна для определения дифференциальных показаний к применению индивидуальной или групповой психотерапии.
Очень тщательно нужно обдумывать показания к применению у таких пациентов, которые оторваны от коллектива, не имеют друзей, чья социальная жизнь сведена к минимуму. Они уже не раз в течение жизни испытали негативные эмоции от неспособности или невозможности принимать участие в какой-либо форме множественных отношений. Их фиксации на монадных или псевдодиадных отношениях могут рассматриваться как показания к применению психоаналитической интерактивной индивидуальной психотерапии.
И все же оценка способностей к внутренней переработке и к межличностной регуляции сексуальных и агрессивных инстинктивных потребностей позволяет прогнозировать результаты психотерапии в аспекте «быть как некоторые». Так, можно не учитывать противопоказания для применения групповой терапии в том случае, если у пациента имеется сильно выраженная тенденция к прорывам импульсов, а также если он стеснен в средствах удовлетворения его влечений и стремится в случае развития зависти и страха иммобилизовать другие эмоции. При этом всегда нужно учитывать специфику группы: необходимо выяснить, какой способ переработки интуитивных потребностей существует у других участников группы, и в каком соотношении они могут быть представлены в группе, как это может сказываться на взаимодействии членов запланированной группы.
Также следует тщательным образом продиагностировать структуру Суперэго и оценить, как изменится поведение данного, определенного пациента в связи с предполагаемыми в ней изменениями. Нужно продумать, какое влияние оказывают эти структуры на поведение пациента во множественной терапевтической малой группе. Поскольку можно ожидать, что у большинства пациентов со структурными нарушениями не имеется достаточно деперсонифицированного, достаточно интегрированного и автономного Суперэго с сигнализирующими аффектами (вина, стыд, гордость), то можно попытаться с помощью диагностических методов выявить простые формы Суперэго и понять, каково может быть их влияние на запланированный групповой процесс. Возникает вопрос: необходима ли для пациента особая ориентация и регуляция структуры группы с определенными нормами и ценностями, или он может достаточно безболезненно переносить и преодолевать состояние неуверенности.
Нужно понять, является ли противопоказанием для применения групповой терапии то, что у пациента имеется тенденция к идентификации с агрессором в садистической и мазохической формах, или то, что у пациента обнаруживается склонность воздействовать на обидчиков, жестоких и не знающих снисхожде-
– 355 –
ния, или то, что у него при взаимодействии психосоциальных защит (Mentzos, 1988; Heigl-Evers und Heigl, 1979a, 1983с) во время группового процесса было сформировано такое Суперэго, которое стало понятным для пациента и может быть воспринято им.
|
|
При ответе на этот вопрос нужно принимать во внимание окружение запланированной группы, в особенности ее состав, прочие условия, заданные рамками группы, и то, насколько опытен групповой терапевт.
Второй принцип множественности «быть единственным в своем роде членам множества» может быть полезным, если нужно оценить нарциссическую регуляцию пациента в аспекте дифференциальных показателей. На основании гибкого регулирования можно сделать вывод о том, что упомянутое лицо, с одной стороны, ощущает свою неповторимость и, следовательно, уверенность в себе, а с другой стороны, ощущает свою принадлежность к множеству и, таким образом, может быть таким, как многие. В результате нарциссического нарушения у пациента может возрастать ощущение его неповторимости из-за уверенности в своих выдающихся особенностях, которых нет у других, и поэтому такой пациент способен устанавливать только монадные отношения. Он может представить группу только как ряд подтверждений своей неповторимости, имеющихся в ней, считать индивидуальную психотерапию, которая проводится исключительно для данного конкретного случая, желательной для себя, так как психотерапевт обращает внимание на его личность. При других формах нарушения, таких, как депрессивная структура, отличающихся низким уровнем организации, может иметь значение то, что пациент переживает следующее: он как будто сливается с множеством как любой его член, оказывается в единстве с другими. На основе этого психотерапевт мог бы выявить показания к применению групповой терапии для его личности. Следует обратить внимание на то, что группа гетерогенна по составу, в нее входят пациенты с различными симптомами.
В первом случае терапевту нужно продумать, как следует работать с социальной изоляцией, имеющейся у пациента, и с его возможно связанной с этим манерой пренебрежительно и с надменностью относиться к другим. Во втором случае нужно поразмыслить над тем, каким образом можно управлять развитием зависимости от принадлежности и соответствующего слияния с группой. В связи с этим также можно попытаться определить, имеется ли у пациента четкое представление о его переживаниях собственной грандиозности, способен ли он установить различия между идеальным Яи реальным Я. Если в ходе диагностически-прогностических рассуждений оказывается, что необходимо учитывать высокий уровень обидчивости «нарциссов», то также нужно принимать во внимание и то, имеется ли у пациента опыт обесценивания его личности. Если наравне с этим можно ожидать возникновения сильной симпатии у участников группы друг к другу, с помощью которой группа симбиотически
|
|
– 356 –
сплачивается, и одновременно с этим возникновения значительного по силе страха потерять свою принадлежность, тогда нужно взвесить, не существует ли контраргументов относительно применения групповой психотерапии.
С помощьютретьего принципа множественности «не быть независимым» можно попытаться определить, гармонично ли сочетаются у пациента потребность в автономии и способность принимать свою зависимость. Чрезмерную автономию вплоть до самоудовлетворения, до иллюзии полной независимости и аконтактности можно спрогнозировать. Это касается переживаний, связанных с существованием у пациента излишне акцентируемой зависимости: здесь может возникать иллюзия, что только в тесной связи с этой зависимостью могут существовать другие подобные зависимости. Эта пара противоположностей - от чрезмерного стремления к автономии до стремления к тотальной зависимости - может якобы находиться в структуре одной и той же личности; с одной стороны, это требование абсолютного господство пациента, а с другой стороны, полной готовности его к адаптации. В клиническом аспекте в связи с этим можно было бы рассмотреть ярко выраженные формы садизма и мазохизма.
В соответствии с принципом «относительная непредвиденность результатов собственного поведения» нужно учитывать, что степень этой непредвиденности естественно больше во множественной группе, чем в терапевтической диаде. Следовательно, речь идет о том, что необходимо уметь оценивать способность осуществлять контроль над действительностью, способность предвосхищать результаты влияния своего поведения на поведение других, а также готовность рисковать и учитывать возникающую при этом неуверенность. Готовность к риску можно рассматривать как потребность заботиться о собственной безопасности. Если мы установим границы переносимости разочарования, ограничения уверенности, тогда оценка способности выстоять при столкновении с неожиданным также становится важной.
Наконец, в аспекте «общественности или частности», имеющем большое значение для множественности, осуществляется проверка показаний к применению группового лечения; здесь нужно принимать во внимание переживание чувства стыда и вины пациентом и оценивать их значение для него (Palmovski, 1992; Seidler, 1993).
Здесь нужно учитывать и тяжелое патологическое переживание вины (страх разрушения с помощью архаического внутреннего надзирателя), а также переживание, возникающее под влиянием сверхстрогого, непреклонного Суперэго пациента.
Если таким образом удастся выяснить, каковы показания к применению психоаналитической интерактивной групповой психотерапии касательно конкретного случая, тогда встает вопрос о том, каковы должны быть действия при проведении предварительной работы и в начале проведения запланированного лечения.
– 357 –