Клинические примеры. Для иллюстрации вышеизложенного нам следует привести здесь три при­мера из психоаналитически-интерактивной групповой практики

Для иллюстрации вышеизложенного нам следует привести здесь три при­мера из психоаналитически-интерактивной групповой практики.

Пример первый

На первом примере необходимо продемонстрировать, как протекает процесс «выторговывания» норм, описанный ранее (см. Heigl-Evers und Streeck, 1983, с. 15, 1985, с. 181).

Групповой сеанс начинает господин 3. с замечания, что после последнего сеанса он еще раз обдумал, что такое доверять другим людям. Доверие - гово­рит господин К. - это готовность спонтанно людьми и без всяких отговорок раскрываться перед другими. Три следующих участника группы присоедини­лись к нему с замечаниями, похожими по содержанию, которые можно свести к следующему: они - по их выражению - также охотно установили бы такие отношения, при которых они могли бы полностью доверяться другим. Эта тема уже неоднократно звучала на прошлом сеансе групповой терапии; кроме того, терапевту было известно из предшествующих групповой терапии диагности­ческих бесед, что большинство пациентов имеют склонность раскрываться перед другими, не задумываясь о последствиях, причем некоторые из них уже пострадали от этого.

⁵ Интернализация - процесс, посредством которого объекты внешнего мира получают посто­янное психическое представительство, то есть посредством которого восприятия превращаются в образы, формирующие часть нашего психического содержимого и его структуру. - (Прим перев.).

– 364 –

Три участника группы молчали, они вербально не участвовали и в про­шлом сеансе; терапевт, конечно, заметил, что мимическое комментирование этими участниками происходящего, по-видимому, выражает скорее неодобре­ние, критику и непринятие суждений. Участники группы, следовательно, «про­водили переговоры» о виде и способе, какими они хотят «раскрываться» друг перед другом и вместе, о том, насколько они предполагают доверять друг другу и насколько безоговорочно они позволят узнать друг друга. По-видимо­му, всегда образуется большинство, которое пытается внедрить в группу нор­му, согласно которой на терапевтическом сеансе нужно доверять друг другу безоговорочно, что означало бы отсутствие предвзятой оценки и критики дру­гими. Примерно на этом месте терапевт вмешался, сказав:

«После того как я здесь осмотрюсь и представлюсь, я сразу же должен рас­крыться беспрекословно, и при этом я ощущаю себя немного некомфортно, так как в этот момент я действительно не знаю, чего я могу ожидать от других».

Терапевт предположил, что доверие, требуемое от большинства в группе, должно быть нормативным требованием; оно должно быть безопасно, доверие предполагает существование у человека отношений к идеальным или идеали­зированным объектам. Тенденция к идеализации простых объектов на самом деле была обнаружена у нескольких членов группы; групповая норма соответствует, следовательно, как этим образцам отношений частей объекта, так и за­щитным мерам от идеализации простых объектов, и как будто бы также ком­пенсирует связанное с этим невыполнение функций Эго таких, как восприятие и оценка. Эта норма такова: в этой группе господствует абсолютное доверие; поскольку в группу входят только достойные доверия люди, причин для недоверия нет! Цель терапевта - с помощью выражения собственных неприятных чувств ограничить действие этой нормы и обратить внимание членов группы на то, какие отношения действительно имеются в группе и как они расцениваются членами группы. Для достижения этого терапевт сообщает о собственном ответном чувстве, которое вызвано в данном случае молчанием отдельных членов группы, по их невербальным сигналам терапевт судит о наличии у них тенденции критически оценивать мнения других. Это подтвердилось позже, когда участник группы, который прежде выступал за открытость, обратился к одной из молчащих женщин, так как он, по его словам, очень хотел узнать у нее, что же она, собственно, думает о том - если она, конечно, слышала, - что обсуждалось в группе, и она ответила, что вообще не знала, что эта пустая болтовня, собственно, обязательна в группе.

Ситуация в терапевтической группе является потенциально «открытой», так как единственное правило, введенное психотерапевтом, гласит: в груп­пе можно делать и говорить все, что угодно до тех пор, пока поступки не будут ограничены вербальными отзывами; таким образом, в группе возможно все.

– 365 –

В связи с этой «открытостью» группы ее участники определяют ситуацию и их взаимоотношения, договариваясь вербально и невербально о том, что дол­жно происходить в конкретной ситуации и какие они желают установить отно­шения друг с другом.

Большая часть членов группы, следовательно, превращает временную ре­гуляцию поведения в норму. Здесь царит абсолютное доверие! В связи с этим встает вопрос, почему же несколько членов группы не выполняют требования откровенности.

Таким образом, можно предположить, что норма «откровенность» согла­суется с проницаемостью границ Я - Ты и образцами отношений частей объекта, находящихся в симбиозе, которые, в свою очередь, связаны с невыполнением функции оценки, поскольку в области таких объектных отношений любое не­доверие было бы неуместно. Эта норма, заявленная таким образом, со своей стороны приводит в соответствие симбиотическое отношение частей объекта и недостаточное выполнение функции «оценка Я».

Руководствуясь возникшим у него ответным чувством, терапевт предлагает альтернативную норму, он обращает внимание участников на возможность по­нять ситуацию в группе иначе, чем раньше. При этом он специально указывает на ограниченность функции «оценка Я», которая соответствует преобладающим образцам объектных отношений и предложенной, групповой норме, после этого ему еще раз нужно обратить внимание на то, что участники группы, настроен­ные критически по отношению к этой норме, используют как раз эту функцию.

Пример второй

На этом примере необходимо продемонстрировать работу терапевта с па­циентами при нарушении границ переносимости, в данном случае при возник­новении невыносимого стыда (см. Heigl-Evers und Heigl, 1991).

Речь идет о группе пациентов с базальными нарушениями, которая демон­стрируется в рамках программы по повышению квалификации врачей. В этой группе (в течение трех сеансов) 32-летняя пациентка трижды покидала про­странство, где проводился сеанс терапии. Эта пациентка страдала от паничес­кого страха испытать позор (стыд), то есть от ощущения своего обесценивания при любом публичном выступлении перед группой. Психотерапевт берется разделить с пациенткой переживания ее судьбы, так как он при этой демонст­рации также ощущает на себе критические пристальные взгляды 80 - 100 учас­тников, он боится опозориться, но все же считает, что сможет справляться со случайным позором. В связи с этим приведем небольшую цитату из текста То­маса Элиотта: «You'll see that you'll survive humiliation and that will be an experience of incalculable value»⁶. Одновременно он размышляет над тем, а не

⁶ «Ты видишь, это ты переживаешь унижение, и это имеет для твоего опыта огромную цен­ность» (англ.).

– 366 –

было бы полезно для этой пациентки, если бы она знала, что, покинув опять сеанс, она не сможет вернуться; он думает, что ей нужно помочь пережить это: нельзя убежать от стыда, так как очень вероятно, что он снова возникнет в опасной ситуации. Поэтому, когда она снова в очередной раз сигнализирует, что ей непременно нужно выйти, он говорит ей с заметным сочувствием следующее: «Если Вы не можете иначе, тогда Вы можете спокойно уйти - я знаю такую тенденцию - только, если это как-либо возможно, просим Вас снова войти в наш круг».

До этого момента терапевт при взаимодействии с пациенткой переживал страх за нее и, значит, в конечном счете, за их взаимоотношения, что и побуди­ло его предложить ей выйти из группы, но также потом дать ей возможность вернуться снова.

Это было сказано с сочувствием, асочувствие возникает зачастую потому, что человек переживает часть участи другого. Из-за этого группового сеанса терапевт решил активно бороться с обесцениванием, которое нужно непременно принимать в расчет при работе с пациентами, имеющими тяжелые нарушения, и избавляться от него при помощи повышения самооценки, чтобы таким образом показать участникам группы, как можно поступать со страхом позора и страхом обесценивания.

Во время перерыва названная пациентка обратилась к руководителю группы вне помещения, где проводился сеанс, с тем, что она не может выступать именно из-за моментального возникновения у нее очень сильного страха. На что терапевт сказал, проявляя явное сочувствие: «Ах, мы попытаемся это сделать вместе. Я верю уже, что это произойдет... Если нет, тогда Вы можете в любом случае еще раз выйти и затем снова войти».

Здесь необходимо подчеркнуть, что на переживание сильного обесценива­ния в терапевтической группе, которое имеется у ее участника, можно оказы­вать терапевтическое влияние так, что обесценивание будет ослабляться и ста­нет возможным проявление доверия (вначале очень осторожное), а также ос­мотрительное установление контактов.

Переживания обесценивания, вызванные чувством стыда, независимо от того, возникают ли они из других переживаний или изначально зарождаются в собственном внутреннем мире, толкают человека на то, чтобы прятаться, что­бы скрыться от других, чтобы избегать других и таким образом создавать дис­танцию с ними. Такое дистанцирование, при котором не ощущается принад­лежность к общности, чувствуется оторванность от других, может увеличивать переживание обесценивания, а также еще больше усиливать чувство стыда. Здесь в свою очередь терапевт должен обращать внимание на границы перено­симости дистанции (чувство отверженности) так же, как и на границы перено­симости близости. Чрезмерная же близость означает, что другие имеют воз-

– 367 –

можность тщательно рассмотреть тебя, вследствие этого обесценивание себя может еще больше усилиться; это происходит особенно в тех случаях, когда у человека слишком мала способность к непроизвольной самооценке.

Пример третий

В этом примере описаны изменения в структуре группы и в групповом про­цессе, вызванные ответным вмешательством терапевта (см. Heigl-Evers und Heigl, 1979f, с. 855).

Здесь речь идет о групповом сеансе с десятью пациентами, которые были помещены в один и тот же стационар в психотерапевтической клинике, это были пять женщин и пять мужчин с нарушениями структуры или основ диад­ных отношений.

Предыдущий сеанс показал, что члены группы сверхосторожно обходятся друг с другом и осмотрительно высказывают критику в адрес другого. Очевид­но, что они придерживаются негласно принятой нормы, которую можно сформулировать приблизительно так: «ты должен вести себя с твоими товарищами по группе крайне осторожно» или, используя отрицание: «ты не должен крити­ковать таких же пациентов, как ты!»

Вначале этого сеанса 40-летний пациент, который поступил сюда, чтобы избавиться от депрессивных настроений и алкогольной зависимости, сообщил о своем опыте общения с врачом, который вынудил этого пациента с помощью нелестных отзывов уволиться с работы. Пациент очень долго и развернуто с неодобрением рассказывал о том, каким образом он мог бы осуществить «спра­ведливую месть» в отношении этого врача. Все другие члены группы присое­динились к беседе на эту тему; причем в основном все задавались вопросом, нужно ли мстить тем людям, которые совершили несправедливость, или нуж­но мириться с несправедливостью и молча переносить ее?

Терапевт, который замечает в глазах нескольких участников группы при­зыв ответить на это высказывание, в связи с этим заявляет следующее: он при­знает, что уже испытывал такое чувство мести, но, в общем-то, он все же не одобряет такую тенденцию, так как она, по его мнению, в любом случае непро­дуктивна и приводит к циркуляции мести.

Не используя техник вмешательства, объясняющих явления с позиций пси­хоанализа, терапевт дает оценку имеющемуся интерактивному процессу: в меж­личностном общении месть непродуктивна; тем самым он косвенно вводит соответствующую групповую норму, норму отказа от мести. Таким образом, он демонстрирует свою собственную ценностную ориентацию; он теперь вос­принимается как личность.

Если бы речь шла об аналитической группе, тогда терапевт спросил бы, а не имеет ли он сам дела с несправедливостью и местью; он следил бы за тем, не происходит ли развитие соответствующего переноса, и обнаруживал бы его,

– 368 –

а также стремился бы объяснять относящиеся к этому фантазии участников группы в зависимости от протекания группового процесса и от их индивидуально-специфического участия в работе группы.

Члены же интерактивной группы беседуют в этом случае о том, как они испытывали на себе несправедливость, они сообщают о несправедливости, которая имела место вне ситуации группы. Возмущение, однако, накапливает­ся и может обрушиться на людей, которые совершили несправедливость по отношению к одному или другому участнику. Каждый участник может привести примерынесправедливости.

Терапевт опять обращается к затронутой группой теме, так как считает, что должен внести свой вклад в разработку этой темы: на основании своего опыта он делает вывод о том, что нельзя прожить, не испытав на себе несправедли­вость, а также не совершив несправедливость.

Члены группы, однако, рассказывают в дальнейшем только о том, как ис­пытывали на себе несправедливость со стороны других, и, следовательно, со­вершенно упускают из виду другой аспект, названный терапевтом: совершение несправедливости.

Терапевт делает вывод о наличии упущений в диагностической, то есть не сообщаемой участникам группы интерпретации: если участники группы про­рабатывают только тему переживания несправедливости и игнорируют тему «совершения несправедливости», тогда именно последняя констелляция чувств должна определять актуальную интерактивную проблематику и эффективную регуляцию поведения. Конечно, психотерапевт не сообщает об этой интерпретации, как он сделал бы в психоаналитической группе. Он говорит:

«Я удивляюсь, что здесь говорили только о том, что испытывали на себе несправедливость, и не говорили о том, что совершали несправедливость. Я сам сталкивался со вторым. Так, я недавно поднял на смех моего коллегу по конференции, и не без удовольствия. В самом деле, я находил забавным изящ­но скомпрометировать мужчину. Как я потом осознал, он даже не имел воз­можности защищаться, тогда мне стало как-то жаль его, и потом, наедине, я извинился перед ним за свое поведение».

Теперь группа приняла во внимание и эту тему. Сразу несколько пациентов заявили, что гораздо хуже все-таки совершить несправедливость самому, чем испытывать ее на себе. Кроме того, снова выделилось большинство, кто де­монстративно обижался кем-то или критиковался кем-то, кто спешил на по­мощь или помогал другим. Это также касается совместного проживания в от­делении больницы, как полагает один из участников:

«Если один в настоящее время нападает на другого по какому-нибудь воп­росу и тем самым совершает несправедливость, тогда я соблюдаю спокойствие, я терпеливо сношу это, и я могу быть полностью уверен: другие помогут мне и объединятся против него».

– 369 –

Меньшинство, к которому также относился инициатор этого сеанса (40-летний пациент), защищает другую точку зрения. Если он, как офицер, по словам инициатора, при строевой подготовке настаивает на том, чтобы рядо­вые бросались на землю и при этом, возможно, даже посередине лужи, то для него это не является совершением несправедливости. Это, напротив, происхо­дит в порядке вещей, так как вышеупомянутое лицо должно подготовить рядо­вых к любым неожиданностям. Почти все члены группы смеялись над этим; они подавали различные сигналы, свидетельствующие о том, что они слишком хорошо знакомы с таким способом очистки совести. Инициатор сеанса был, напротив, совершенно серьезен при изложении этого мнения: только однажды на его губах мелькнула невольная усмешка.

Терапевт начинает рассуждать, могут ли эти темы - переживание и совер­шение несправедливости - иметь что-либо общее с процессом общения участ­ников друг с другом, как в группе, так и в больничном отделении. Он говорит об этом следующим образом:

«Я заметил, что вы в прошлый раз и сегодня общались друг с другом очень осторожно. Связно ли это с тем, что вы ни в коем случае не хотите совершить несправедливость?»

Почти все пациенты подтвердили это; они, в самом деле, очень, до ужаса боятся учинить несправедливость. Непосредственно вслед за этим они загово­рили о регуляции поведения в группе и в отделении: лучше испытать на себе несправедливость, чем совершить несправедливость. Затем начался разговор о силе слабостей и об «иерархии» в группе и в отделении, о том, где именно слабость является силой. Один из участников сказал: «Нужно быть слабым, потому что тогда можно стать одним из большинства».

Процитированный выше отзыв психотерапевта призывает участников к тому, чтобы они поразмышляли о норме «лучше испытать на себе несправед­ливость, чем совершить несправедливость», косвенно защищаемой ими, и о ее влияние на всех. При таком вмешательстве речь идет не об интерпретации в смысле толкования неосознаваемого содержания сознания, полностью неизве­стного пациенту, а, напротив, о ссылке на представление о поведении, жела­тельном в группе и в отделении; это представление до сих пор лишь наполови­ну осознавалось участниками и не рефлексировалось ими.

То, что члены наконец все-таки стали осознавать эффективность своей скры­той регуляции поведения, наверное, можно объяснить тем, что терапевт на своем примере демонстрирует, что может совершаться несправедливость; благодаря же тому, что человек испытал на себе несправедливость, возможно избавление от соответствующих отношений и противодействие негативной реакции. С помощью идентификации с поведением терапевта возможно изменение уста­новки на неизбежность совершения несправедливости, а, следовательно, и на критику несправедливости в других.

– 370 –