Изложение и обсуждение принципов ориентированной на психоанализ психотерапии следует заключить размышлениями о медицинской этике, о морали терапевтической деятельности применительно к психотерапии.
Вопросы, связанные с моралью и этикой терапевтической деятельности, вызывают у врачей и психологов, а также у терапевтов, пришедших к психотерапии иными путями, все больший интерес (Chasseguet-Smirgel, 1988; McDougall, 1988; Heigl-Evers und Heigl, 1989; Kottje-Birnbacher und Birnbacher, 1995; Kottje-Birnbacher und Birnbacher, 1996; Hutterer-Krisch, 1996). В обыденном языке понятия морали и этики равнозначны. Однако представляется целе-
– 371 –
сообразным их понятийно разграничить. Так, под моралью понимается совокупность моральных норм, ценностей и институтов, а под этикой - философская дисциплина, предметом которой являются вопросы морали, причем, например, речь может идти о том, существует ли какой-нибудь всеобщий критерий правильного с точки зрения морали поведения (Patzig, 1993). В психотерапии морально-этическая тематика привлекла особое внимание специалистов благодаря тому, что известны достаточно многочисленные случаи сексуальных злоупотреблений в отношении пациенток и пациентов, имевшие место в процессе терапии (Becker-Fischer und Fischer, 1995).
Для соматической медицины актуальны такие темы, как опыты на людях, животных и медицинская этика, оценка врачебных действий в соответствии с некими идеальными образцами, которую наряду со специалистами все больше дают также и философы и, конечно, пациенты как адресаты терапевтической помощи.
Соматическая медицина - это, как правило, медицина действия в узком смысле этого слова, которая сегодня больше чем когда-либо должна ориентироваться на эффективность, причем эффективность означает устранение или замену патологически измененных структур, воздействие на патологически измененные функции в направлении нормы здорового человека, в процессе которого заменяются понесшие наибольший ущерб собственные телесные субстанции больного. В психотерапии как преимущественно вербальной терапии речь идет либо о воздействии на эмоциональные и поведенческие структуры, которые подвергаются давлению со стороны внутренних, недоступных сознанию конфликтных напряжений и стабилизируются посредством образования симптомов, либо о внутренних и межличностных несоответствиях, которые посредством установления конфликтных напряжений не могут быть приведены к компромиссной проработке, в том числе и в форме вышеуказанных симптомов; напротив, они существенно затрудняют необходимую адаптацию к внутренней и внешней реальности. Здесь также речь идет о воздействии на определенные структуры и об уменьшении патологических ограничений, а в первую очередь о повышении эффективности синтетически-интегративных действий Эго и в особенности об изменении объектных отношений, достигаемом посредством устранения искажений, являющихся результатом переноса, а также посредством введения «третьего объекта», и о признании в процессе коммуникации инаковости, непохожести другого. Здесь можно привести определение психотерапии, сформулированное в 1975 году Штротцкой:
«Психотерапия - это сознательный и целенаправленный процесс воздействия на нарушения в поведении и болезненные состояния, которые в результате общего согласия (по возможности между пациентом, терапевтом и референтной группой) признаются требующими лечения; этот процесс осуществляется при помощи психологических
– 372 –
средств (посредством коммуникации), в большинстве случаев вербально, но также и невербально; психотерапевтическое лечение направлено на определенную, по возможности совместно выработанную цель (минимализация симптомов и/или структурное изменение личности) и проводится на основе теории нормального и патологического поведения при помощи техник, которые можно освоить в процессе обучения. Как правило, для занятия психотерапией необходима сильная эмоциональная привязанность» (Strotzka, 1975).
Кроме того, в современной психотерапии существенно повысились требования к контролю за эффективностью, к проверке качества терапии. Как в медицине действия, так и в вербальной медицине возникают вопросы: как происходит оценка терапевтической компетентности самими ее носителями и как она контролируется? Затем, как эта компетентность согласовывается с обязательными для каждого отдельного терапевта ценностями и нормами? Какое влияние на свои обусловленные стремлением к эффективности профессиональные действия допускает врач или психотерапевт со стороны тех норм и ценностей, которые приобрели характер всеобщей обязательности для рационально обоснованной медицины?
Прежде всего следует рассмотреть последний из этих вопросов: вопрос об ориентации на общеобязательные морально-этические критерии. В качестве общезначимых, ведущих аспектов обсуждения моральных проблем врачебной деятельности как в области медицины действия, так и в области вербальной (ориентированной на личную поддержку) медицины Бошан и Чилдресс предлагают следующие (Beauchamp and Childress, 1983):
1. Уважение к автономии человека (informed consent*),
2. Требование исключения нанесения вреда (primum non nocere**),
3. 3. Обязательный характер помощи (в том числе и в смысле патернализма),
4. Принцип справедливости (распределение ресурсов, микро- и макроэтика).
Эти принципы в некоторых конкретных случаях могут вступать в конфликт друг с другом, что, как пишет Патциг (Patzig, 1994), приводит к необходимости принятия взвешенного решения об их большей или меньшей важности. Он поясняет свою мысль, утверждая, что врач должен постоянно сдерживать определенное напряжение в своей деятельности и примирять противоречия:
• между автономией пациента и его благом (например, если член религиозной секты, скажем, свидетелей Иеговы, отказывается от необходимого для спасения его жизни переливания крови);
• между сохранением жизни и сохранением человеческого достоинства (например, тогда, когда речь идет о реанимации человека, который по достоверным сведениям предпринял тщательно обдуманную попытку самоубийства);
* Согласие на основе осведомленности (англ.).
** Прежде всего не вредить (лат.).
– 373 –
• между обязанностью быть откровенным и обязанностью заботиться о больном (например, когда речь идет об объяснениях по поводу заболевания с крайне неблагоприятным прогнозом);
• между микроэтическими и макроэтическими аспектами его решения (например, при ведении листа ожидания на трансплантацию органов или операции на открытом сердце). По каким критериям здесь должны устанавливаться приоритеты?
Жизнь врача (и это имеет значение и для психотерапевта) состоит из цепи взвешенных решений, как клинического, так и морально-этического характера. Существуют четкие рекомендации, которыми следует руководствоваться, однако они не могут охватить отдельный случай во всей его полноте; именно отдельный случай часто требует долгих раздумий и выбора между технико-терапевтическими директивами и этическими принципами (Patzig, 1994). Все эти проблемы позволяют понять, почему дискуссия о морально-этических аспектах медицины стала столь оживленной.
Для психотерапии имеет важное значение принцип informed consent, из которого следует, что психогенез обсуждается с пациентом таким образом, чтобы был достигнут достаточный уровень согласия. Здесь в процессе выполнения обязанности врача объяснять пациенту суть его заболевания могут возникнуть трудности. Конечно, есть пациенты, которые попадают к терапевту с уже развитым пониманием природы своей болезни. Однако, по-видимому, куда более распространен случай, когда такого понимания нет или оно является недостаточным, чтобы психотерапия стала своего рода ultima ratio*, конечным пунктом тягостного крестного пути карьеры пациента, который привел к разочарованию во врачах, но не дал ему понимания взаимосвязей его собственной болезни, как это бывает, например, у многих пациентов с тяжелыми болями. Или бывает так, что пациент, следуя своей субъективной теории болезни, чтобы не подвергать опасности вытекающие из нее «стратегии» преодоления внешних и внутренних угроз, переносит причины своих нарушений во внешний мир, вырывает их из субъективного организмического и сугубо психического внутреннего мира и относит их к «миру объектов». В таких случаях довольно часто происходит так, что репрезентации этого мира социальных отношений пациента, партнеры или партнерши или прочие родственники, рекомендуют ему, пусть и ради облегчения своего собственного положения, обратиться к психотерапевту, даже если он сам с неохотой, à contrecoer, вступает на этот путь. Также вовсе не редки настоятельные инициативы со стороны коллег; представляющих другие дисциплины и получивших ранее необходимые психотсрапевтические консультации; они чувствуют, что не могут помочь пациенту, и по этой причине или же для облегчения собственного положения способствуют уста-
* Последний довод (лат.).
– 374 –
новлению контактов с психотерапией. Понимание сути болезни в таких случаях, как правило, минимально. Однако, по нашему мнению, основополагающая этическая установка вышеназванных англосаксонских авторов совершенно четко предопределяет выбор образа действий: представляется, что невозможно морально-этачески обосновать обращение к психотерапии, прежде чем у пациента не будет развита являющаяся результатом понимания природы болезни мотивация к лечению, мотивация к терапевтической кооперации. Это необходимо и в тех случаях, когда пациент видит причину своей болезни в социальных условиях (например, в безработице) и когда он подозревает, что причина заключается в так называемом «окружении» («mobbing»), которое он вынужден выносить на своем рабочем месте. Показания к применению психотерапии и тем самым обоснованность принятия на себя ответственности должны быть четко установлены. Впрочем, недостаточная ясность в этих вопросах не только была бы недопустима с морально-этической точки зрения, ибо в таком случае не будет соблюдено право пациента на самоопределение, но и в прогностическом отношении затрудняла бы достижение сколько-нибудь значительных успехов; ибо как при лечении полностью или частично психически обусловленных нарушений или болезней может быть достигнут достаточно стабильный терапевтический результат, если оба партнера по психотерапевтической кооперации не направляют свое внимание на взаимосвязи в возникновении симптомов и синдромов? Здесь сходятся основное технико-терапевтическое направление и этический принцип. Ориентированная на психоанализ психотерапия видит свою цель среди прочего и в постоянном расширении автономии пациента; но ведь обсуждаемые здесь морально-этические требования к терапевтической деятельности направлены на уважение именно этой автономии!7 Кроме того, при использовании интеракционально-психоаналитического методаособенно необходима основополагающая терапевтическая установка, которая включает в себя уважение к судьбе пациента, к его структурам и к связанному с ними способу освоения мира.
В таких случаях, чтобы достичь цели informed consent, начало терапии в узком смысле слова следует предварить фазой обсуждения тематики, связанной с пониманием природы болезни. Такое понимание является предпосылкой появления мотивации к терапии, а следовательно, и «informed consent». Для того, чтобы это понимание было достигнуто без ущерба для первоочередной
7 В том случае если сразу не удается достичь понимания пациентом природы его болезни (в смысле признания психогенеза), как это очень часто бывает у психосоматических больных, рекомендуется следующий компромиссный прием (компромисс как результат взвешенного решения): пациенту можно предложить принять участие в аналитически ориентированной групповой терапии, чтобы в ее процессе выяснить, подтверждается ли его тезис (болезнь никак не обусловлена психически) или же находит подтверждение диагностическое предположение терапевта, что такую обусловленность или частичную обусловленность все же следует принять во внимание.
– 375 –
цели, а именно мотивации к лечению, обеим сторонам необходимо терпение. Это имеет особенное значение для больных с базальными или структурными нарушениями. Принадлежащие к этой группе пациенты - чаще, чем больные с неврозами конфликта, - чувствуют, что внешние объекты, определенные лица или всеобщие отношения, например все общество в целом, вредят им или делают их больными. Такая экстернализация причины вреда и вины часто служит затем важным внутренним и межличностным защитным регуляциям пациента; последние представляют собой часть проработки патогенных напряжений и несовместимостей и в той мере, в какой они осознаются, переживаются пациентом как настроенные в тон его Эго, а следовательно, в согласовании с его собственным Эго, как более не представляющие специального интереса данности.
Уважение к автономии пациента предполагает следующее: пациент должен быть подробно проинформирован о поставленном ему диагнозе, включая прогноз, о терапевтическом плане и получать соответствующие консультации в психоаналитически ориентированной психотерапии этому способствует то, что при ее использовании (и по возможности при терапевтическом уходе вообще) диагноз и прогноз вырабатываются отчасти совместно, содействуя тем самым тому, что в этой области устанавливаются своего рода партнерские отношения. Сотрудничество приобретает здесь особенную важность, ибо предметом диагностики и терапии в данном случае является личность пациента, ее переживания, ее поведение в самом широком смысле. Поскольку, чтобы действия терапевта были эффективными, психологический диагноз должен быть понят и принят пациентом, уже на предварительной стадии необходимо предпринимать терпеливые усилия по достижению вышеназванной кооперации. При этом также следует принимать во внимание то, что понимание природы болезни пациентом и терапевтом может быть совершенно различным; терапевт в каждом случае должен относиться к этому с уважением, не отказываясь при этом от своей позиции. Это понимание природы болезни, субъективное понимание пациента также является в аналитически ориентированной психотерапии предметом прояснения и терапевтической обработки.
Кроме того, пациента необходимо информировать как о риске, который сопровождает процесс целенаправленной терапии, так и о возможных ограничениях и трудностях. Здесь также необходимо просвещение пациента, способствующее принятию им решения. К этим рискам относится, во-первых, преждевременное прекращение лечения, вызываемое тяжелым разочарованием и вследствие этого связанное с опасностью отказа от самой возможности психотерапевтического лечения. Другой риск заключается в изменении установок, влияющих на перемены в жизненных планах как в профессиональной области, так и в сфере личных связей. К таким связям, ставящимся в процессе психоаналитического лечения под вопрос, могут относится и связи с духовно-ду-
– 376 –
шевной общностью, например с каким-либо религиозным институтом. Если бы, скажем, какому-нибудь священнику советом его церкви, аббатом или приором был предоставлен отпуск для того, чтобы он изучал в университете психологию и закончил при этом курс психоанализа, то это дало бы ему возможность указать этим ответственным лицам на то, что тем самым мог быть дан старт определенному процессу, который побудил его к разрыву с конгрегацией. Подобные риски могут возникнуть в отношении тесных личных связей, например брака. Пример: тяжелобольная в невротическом отношении пациентка, симптомы которой сильно стесняли не только ее саму, но и ее мужа и ее семью, явным образом избегала того, чтобы в процессе психоаналитической работы темой рассмотрения становились ее брак, личность ее мужа, ее отношение к нему, тогда как во всем остальном она с большим усердием старалась следовать основному правилу психоанализа, правилу свободной ассоциации. Когда в процессе терапии на это было обращено ее внимание, она настойчиво утверждала, что эти темы не подлежат анализу. Стало ясно, что она не только ни за что не хочет дестабилизировать свой брак критическим рассмотрением, но и вообще даже просто разговаривать о нем. Когда терапевт спросила ее, что бы она предпочла, если бы у нее был выбор между двумя возможностями, возможностью откровенно говорить о браке и муже и таким образом, быть может, найти путь к улучшению или даже избавлению от своих симптомов, и возможностью и далее не затрагивать эти темы и сохранять в силе психически обусловленные симптомы, она после короткого размышления объявила, что тогда она в любом случае выбрала бы вторую альтернативу. После этого терапевт выразила мнение, что при таких предпосылках дальнейшее проведение психоаналитической терапии не имеет никакого смысла и что следует подумать, не лучше ли в таком случае закончить лечение. На следующем терапевтическом сеансе у обоих партнеров по терапевтической кооперации возникла одна и та же мысль, а именно, что муж мог бы включиться в процесс лечения, если бы он был сначала приглашен для разговора с глазу на глаз с терапевтом, и что результатом этого могло бы стать дальнейшее лечение. Так и было сделано, причем внешне супруг был настроен скептически по отношению к психоанализу. Все же в дополнение к продолжавшемуся индивидуальному анализу был проведен курс супружеской терапии. После этого была достигнута договоренность о комбинации индивидуальной терапии и группового лечения, которая в конечном счете привела к весьма удовлетворительным результатам.
Пациенту следует указать на то, что благодаря более основательному психоанализу могут быть достигнуты внутренние изменения, оказывающие соответствующее влияние на психосоциальную и социальную реальность; эти изменения труднопредсказуемы, и поэтому настоятельно рекомендуется принимать важные для жизни решения лишь после того, как они основательно проработаны в ходе лечения. Следует также указать на риск внезапного прекраще-
– 377 –
ния лечения, затем на кратковременную или более продолжительную интенсификацию симптомов, а также на чередование симптомов и на появление до сих пор не проявлявшихся симптомов.
К врачебному, а тем самым и к психотерапевтическому поведению, которое соответствует действительным морально-этическим нормам «informed consent», относится также и опирающееся на дифференциальные показания обоснование терапевтом предлагаемых им приемов, отличающихся от других существующих терапевтических методов; при этом не имеет значения, владеет ли ими и может их применить сам терапевт или же для того, чтобы прибегнуть к ним, он должен сделать предложение о подключении к работе коллеги или направить пациента к нему как к более компетентному в данной области специалисту. Для этого терапевту необходимо принять взвешенное решение, о котором он должен информировать пациента; решение относительно обстановки (индивидуальная терапия, групповая терапия, семейная терапия, амбулаторное лечение, лечение в полностью или частично стационарных условиях), решение относительно среды, содействующей терапии (доминирующий в общем и целом язык, применяемый согласно определенным правилам, содействие связанных с языком действий, как это происходит в психодраме, среда телесного переживания, музыки, творческой экспрессии). Решения должны быть приняты также относительно методического направления и связанной с ним теоретической ориентацией на то или иное учение о природе болезни и на тот или иной вид терапии (ориентация на психоанализ, на теорию учения, на системную теорию).
Вторым императивом, которому, согласно Бошану и Чилдрессу, должна следовать врачебная и соответственно терапевтическая деятельность, является требование исключения любого вреда (primum non nocere). Принцип, заключающийся в том, что пациенту следует помогать, а не вредить ему, сформулирован уже в даваемой каждым врачом клятве Гиппократа, причем «помощь» и «ненанесение вреда» первоначально рассматривались как равноправные обязанности врача и лишь позднее был установлен приоритет исключения вреда (Patzig, 1994). Фактически в корпусе Гиппократа невозможно обнаружить непосредственных указаний на приоритет исключения вреда, и, возможно, он основывается на не совсем точном переводе одного пассажа в одном из текстов этого корпуса (Beauchamp and Childress 1983, с. 106). Бошан и Чилдресс склонны различать императивы исключения вреда и оказания помощи, утверждая приоритет «Primum non nocere».
На первый взгляд может показаться, что императив исключения нанесения вреда имеет для психотерапии меньшее значение, чем, например, для оперативных медицинских специальностей, для по необходимости вторгающейся в организм и манипулирующей им медицины со всеми ее рисками, что вмешательство, осуществляющееся посредством языка, о котором, как правило, идет речь в психотерапии, менее опасно для пациента. Так ли это на самом деле? Вред, который
– 378 –
может причинить терапевт, возможно, менее бросается в глаза, менее заметен как пациенту, так и терапевту, чем последствия ошибки или неосторожности в соматической медицине. Возможно, вред, наносимый пациенту дефектами медицинского технического оборудования или оперирующим хирургом, ослабившим внимание вследствие переутомления, более очевиден. Однако соответствующие феномены, пусть и намного менее яркие по формам своего проявления, почему их намного легче не замечать, а при случае и отвергать, существуют и в «разговорной» терапии, в психотерапии. Кроме того, при планировании терапевтического процесса, все равно соматического или психотерапевтического рода, следует указать пациенту на то, что даже при самом лучшем лечении ему может быть причинен вред, предвидеть который невозможно.
К наиболее распространенным недостаткам терапевтической техники относится неуважение к определенным границам толерантности пациента, границам индивидуальной терпимости к страху, стыду, вине, близости и дистанции. Такое неуважение может быть результатом конфликта между следующими тенденциями: потребностью - часто нарциссически окрашенной - в достижении быстрого и основательного терапевтического воздействия и требованием уважать внутренние структуры пациента и прежде всего развивающееся у него в процессе терапии как выражение его отношения к миру и самоутверждения сопротивление, являющееся, кроме того, также и важным регулятором в процессекомпенсации напряжения. Так, одна пациентка, страдавшая тяжелыми базальными нарушениями, раз за разом прерывала стационарное лечение в авторитетных психосоматических клиниках, потому что связанная с пребыванием в клинике тесная пространственная и межличностная близость с другими людьми была для нее чрезмерной; противостоять этому она могла, только отказавшись от терапии, предписанной ей лечебным планом. Если ее терапевт реагировал на это при помощи критически окрашенных увещеваний и настоятельных требований в каждом случае тщательно соблюдать терапевтические предписания, она пыталась сначала объяснить ему проблему своей нетерпимости к близости других людей. Если она чувствовала, что ее не понимают, она, стремясь защитить себя, спешно покидала клинику. В этом случае следует говорить о некорректном применении техники работы с терпимостью или нетерпимостью к близости других людей; вред, ставший результатом этого применения и состоящий в прекращении лечения и соответствующем разочаровании пациентки в терапии, не был заранее предусмотрен. Кроме того, следует отметить, что в этом случае не были продуманы дифференциальные показания для рамочных условий применения терапии, для соответствующей обстановки. Очевидно, что для этой пациентки стационарная терапия представляла собой слишком высокую нагрузку в том, что касается ее адаптации к близости других людей. Следовало бы обсудить с ней перспективу частично-стационарного (пребывание в клинике в течение одного дня) лечения.
– 379 –
Нередко в силу склонности к переоценке своей компетентности, усиленной наблюдающейся у пациента тенденцией к его идеализации, психотерапевт не использует возможность привлечения к лечению других специалистов, например, не подключает к процессу лечения пациента с депрессивными нарушениями психиатра, использующего в лечении фармацевтические средства; или же терапевт недооценивает значение соматического заболевания, которое подозревается у пациента, и, стремясь защититься от душевной травмы, от зачастую обидной в таких случаях мысли, что он нуждается в коллегиальной помощи, отказывается от необходимой для прояснения дифференциального диагноза консультативной поддержки со стороны кого-нибудь из своих коллег. В этом случае речь идет об объективной необходимости и одновременно о моральном императиве, собственном инструментарии терапевта, который, чтобы избежать вреда, следует содержать в исправном состоянии, например поддерживая на достаточном уровне собственную терпимость к душевным травмам. В этой связи необходимо вспомнить также и о показаниях к смене обстановки, например на основании сильной склонности к самоубийству. Переоценка терапевтом собственной компетентности может сыграть свою роль также и в таких случаях, как и при ответе на вопрос, который в конечном счете решается психиатрическими институтами: в каких условиях, открытых или закрытых, следует осуществлять уход за тем или иным пациентом. Кроме того, здесь необходимо помнить и об опасности для третьих лиц.
Принцип исключения вреда включает в себя также и необходимость постоянно иметь в виду то, как психотерапия может влиять на близких пациента, в особенности на его партнера и детей. В таких ситуациях включение в терапевтический процесс важных референтных персон следовало бы очень тщательно обдумывать, причем не только ввиду угрожающей им опасности, a прежде всего в интересах пациента, которому в таких обстоятельствах также может угрожать опасность.
В этой связи необходимо подумать о том, какое воздействие психотерапия может оказать и на того, кто ее проводит. Хайгл и Ибенталь писали по этому поводу:
«В области инструментальной медицины является само собой разумеющимся, что для того, чтобы избежать нанесения больному какого-либо вреда, инструменты, приборы и аппараты содержатся в надлежащем порядке. Точно так же и в психологической медицине должно быть столь же очевидным то, что для того, чтобы сохранялась и повышалась терапевтическая компетентность психотерапевта, его «психический аппарат» также должен содержаться в полном порядке. Этому служат специальное и дополнительное обучение, особый контроль и надзор, но не часто приходилось слышать или читать о самоанализе как о средстве такого психического ухода» (Heigl und Ibenthal, 1984, с. 87).
– 380 –
В этом смысле интересам пациента и собственным интересам психотерапевта весьма способствовало бы, если бы последний после каждого лечебного сеанса самокритично спрашивал себя, что он мог пропустить, упустил или просто неправильно сделал и как предположительно это повлияет на пациента и на дальнейший ход терапии. В психотерапии, причем именно аналитически ориентированной, осуществлять подобный регулярный критический самоконтроль зачастую нелегко. Многие пациенты склонны идеализировать своего терапевта (в начальной фазе психоанализа это происходит регулярно) и тем самым, возможно, содействовать ослаблению его способности к критическому отношению к самому себе. Кроме того, эти пациенты могут стремиться к некоему «бесконечному анализу» лишь для того чтобыим совсем не нужно было думать об отрыве от диады, которую они воспринимают как идеальную. Как правило, такие пациенты также не особенно стимулируют самокритику терапевта. С тех пор как так называемый контрперенос терапевта стал определяться как его перенос, который охватывает целостность бессознательных реакций аналитика на личность анализируемого и в особенности именно на его перенос (Laplanche und Portalis 1972, с. 164), терапевту необходимо регулярное осмысление этих феноменов и своего рода самоаналитический «уход» за собственными внутренними структурами: выполнение этих условий соответствует долгу терапевта заботиться о пациенте и способствует исключению нанесения ему вреда. Это показано в особенности в том случае, если в связи с лечением какого-нибудь пациента у терапевта появляются такие микросимптомы, как сонливость, головные боли, депрессивное или мрачное настроение и т. д. (Hartkamp und Heigl-Evers, 1995).
Соблюдение сроков лечения после того, как процесс терапии уже начат, также иногда может осуществляться небрежно, что ведет к вредным последствиям для пациента. Терапевт проявляет небрежность, когда не думает о том, что время для пациента всегда означает ограничение: ограничение его ожиданий, возможностей и в конечном счете жизни вообще. Именно при психоаналитически ориентированном терапевтическом процессе существует опасность, что пациент, и не только он, но и терапевт, придают недостаточное значение фактору «исчезающего» времени, поскольку в работающей с временной стимуляцией регрессии терапии всегда доминируют первичные процессы, ослабляющие сознание исчезновения времени, присущее его реалистичному переживанию. Как известно, Фрейд говорил по этому поводу, что в области действия первичного процесса господствует безвременность (Freud, CC XV, с. 80, 1933). Кроме того, естественно существует страх перед разлукой, разлукой и новым началом, которые могут (как для пациента, так и для терапевта) служить мотивацией к тому, чтобы - принося вред пациенту - отрицать реальность фактора времени.
– 381 –
Следует отметить, что и в области, использующей специальные методические приемы вербальной терапии, могут встречаться такие проявления поведения терапевта, которые однозначно вредят пациенту и также должны рассматриваться как ошибки и небрежность. Речь идет о случаях сексуальных злоупотреблений в процессе психотерапии, сообщения о которых постоянно появляются в литературе (Becker-Fischer und Fischer, 1995; Hirsch, 1993; Krutzenbichler, 1993; 1997; Krutzenbichler und Esser; 1991). При этом речь идет об активных попытках обольщения, которые в некоторых случаях могут инициироваться пациентом или пациенткой, на что терапевт, будь то мужчина или женщина, реагирует не так, как ему предписывает используемый им метод, а активно способствуя удовлетворению собственных потребностей и желаний. В каждом таком случае не соблюдаются две основополагающие установки психоаналитической психотерапии, а именно воздержание и нейтральность. Обе эти установки, в особенности воздержание, ориентируются непосредственно на императив исключения нанесения вреда, на nil nocere*, так что и с этой точки зрения удовлетворение импульсивных желаний как пациента, так и терапевта представляет собой ошибку. Кроме того, такое поведение, особенно при наличии патогенетических травматических факторов, может приводить к ретравматизации со всеми соответствующими вредными для пациента последствиями (Becker-Fischer, 1995; Fischer und Fischer-Becker, 1997). Если в процессе терапии у обоих участников возникает сильное и устойчивое эмоциональное влечение друг к другу, связанное с перспективой длительных и прочных отношений, то такую ситуацию следует обсудить, а терапию прекратить, поскольку предпосылок для ее проведения более не существует. Затем, по окончании согласованной фазы некоторого ожидания, бывшие участники терапевтического процесса могут реализовать свои желания.
В соответствии с идущей от Гиппократа традицией врачи в равной степени должны как оказывать своим пациентам помощь, так и пытаться уберечь их от какого-либо вреда; одним из важнейших мотивов биомедицинских исследований является то, что они ведут к улучшению самочувствия большего количества людей, к здоровью во всем обществе (как, например, при прививках желтой лихорадки и коровьей оспы) (Beauchamp and Childress, 1983, с. 149). Согласно имеющимся эпидемиологическим данным по психически обусловленным заболеваниям (см. Schepank, 1987, 1990; Reister et al., 1989), задачей психотерапии также должно стать снижение явно растущего количества больных, страдающих психически обусловленными нарушениями, осуществляемое посредством превентивных мер, ранней диагностики и своевременного лечения.
Принцип обязательности помощи также ставит психотерапевта перед специфическими проблемами. Требуется, чтобы предлагаемая им помощь разворачивалась в направлении кооперации, чтобы пациент не оставался пассивным
* Никоим образом не навредить (лат.).
– 382 –
и зависимым реципиентом помощи, к чему он часто склоняется в начале терапевтического процесса. В этом смысле помощь заключается, как правило, в снижении иррациональной потребности в помощи. Для помощи, заключающейся в повышении способности к самопомощи, которая связана с действиями, следующими как технико-терапевтическим, так и морально-этическим руководящими установлениям, важную роль играют концепции рабочего союза (Greenson. 1973) или - в групповой терапии - рабочих отношений (König, 1974), а также терапевтическое расщепление Эго (Sterba, 1934).
Обязанность оказывать помощь, а при известных обстоятельствах и в патерналистских формах, оборачивается для психотерапевта своей самой неожиданной стороной при лечении пациентов с наклонностью к саморазрушающим действиям (порезам и пр.). В таких случаях речь идет о том, чтобы оказывать медицинскую помощь посредством активных действий, например связывая раненого и т. д., патерналистская форма оказания помощи выглядит морально обоснованной в тех случаях, когда пациент имеет наклонность так или иначе наносить вред самому себе и не готов или не в состоянии занять такую позицию, которая предоставила бы ему самому достаточную защиту. В таких ситуациях терапевт должен вновь и вновь принимать взвешенные решения, выбирая между обязанностью оберегать пациента от всяческого вреда, периодически беря на себя ответственность, и уважением к его автономии.
Даже если проходящий психотерапевтическое лечение пациент из-за актуальной опасности самоубийства должен быть помещен в закрытое отделение, ему должно быть разъяснено, что это также является актом оказания помощи. Ему следует кратко объяснить, что, совершая самоубийство, он намеревается осуществить и при известных условиях осуществит радикальное прекращение всех отношений, что теперь терапевт обязан заботиться о нем, для чего для него необходимо создать безопасную ситуацию, от которой он, однако, сможет впоследствии отказаться, если того захочет. Терапевт должен пообещать пациенту, что он будет посещать его в закрытом отделении, чтобы они всегда могли продолжить временно прерванную беседу.
Выше уже упоминалось о том, что обязанность исключать нанесение вреда и обязанность оказывать помощь могут частично пересекаться. В этой связи следует указать на то, что в психотерапии оказание помощи направлено не только на ослабление или ликвидацию определенных нарушений и симптомов, но и на целостность жизненной ситуации пациента. Речь идет о том, чтобы поддерживать пациента во всей целостности его ситуации, содействовать максимальному прогрессу его развития, способствовать сохранению и реализации находящихся в его распоряжении ресурсов (Fürstenau, 1992; Sachsse, 1996). Чрезмерная концентрация на терапевтической ситуации в узком смысле, например, на диаде индивидуального анализа, приводящая к тому, что окружение пациента и его будущее выпадают из поля зрения, может оказаться в данной области не слишком эффективной.
– 383 –
Оказание помощи подразумевает, что психотерапевт должен не только информировать пациента о спектре имеющихся в наличии способах оказания помощи (методы различных школ, комбинации методов, институциональные условия, различная обстановка), но и при соответствующих дифференциальных показаниях делать доступными для него эти возможности, даже если они находятся вне области его компетенции и он должен направить пациента к какому-либо из своих коллег или передать его другим институтам. Выше эта проблема уже освещалась в связи с руководящим принципом «informed consent». Эффективности оказываемой терапевтом помощи может способствовать и его чистосердечное признание собственных ошибок и неточностей, допущенных в процессе установления диагноза и терапии, сопровождаемое искренним выражением сожаления.
Теперь рассмотрим четвертый предложенный Бошаном и Чилдрессом руководящий медико-этический принцип, принцип справедливости, и связанный с ним круг проблем, затрагивающих распределение ресурсов, микро- и макроэтику. И здесь возникает вопрос о том, всегда ли морально оправданна часто применяемая в психотерапии селекция показаний (Zielke, 1979), ориентирующаяся на подобные размышления: какой пациент наиболее пригоден для предлагаемого мной терапевтического репертуара, для созданных мною условий терапии (а также для необходимой мне меры «душевного мира»)? Дело здесь не сводится к тому, что есть, мол, симпатичные пациенты, которым оказывают предпочтение при назначении терапии; однако чрезмерная селекция показаний способствует тому, что в практике иных - не самых лучших - психотерапевтов приятным пациентам, приятным благодаря, например, выделяемым для их лечения финансовым субсидиям, приятным из-за гибкости, с которой для них могут устанавливаться сроки лечения, и, не в последнюю очередь, приятным в силу своего менталитета, оказывается предпочтение. Нельзя сказать, что в таких случаях непосредственно отыскивается пациент, требующий не слишком больших усилий в силу незначительной тяжести своих нарушений; однако предпочтение отдается пациенту, у которого с меньшей вероятностью ожидаются кризисы, вызываемые суицидальным настроением и попытками самоубийства, психотическими реакциями и иными такого рода явлениями. Этот вид чрезмерной селекции показаний, способствуя не вызванной необходимостью пролонгации сроков лечения и, соответственно, составлению длинных листов ожидания, ведет к тому, что иные практикующие терапевты не проводят кризисных интервенций и вообще не берутся за лечение тяжелых в прогностическом отношении случаев. Определенная адаптация показаний (Heigl, 1981, 1987с; Zielke, 1979), которая при использовании модифицированных методов могла бы способствовать лечению пациентов, которым не подходят традиционные терапевтические приемы, часто также не принимается в расчет. Кроме того, когда терапевт ставит перед собой тяжелую задачу лечения пациента, страдающего тяжкими расстройствами, он, естествен-
– 384 –
но, должен четко осознавать границы своих терапевтических возможностей и правильно оценивать как решительность вызова, который он намеревается принять, так и пределы своей компетентности.
Морально-этическому императиву справедливого распределения ресурсов не соответствует также и исключение из терапии определенных пациентов, осуществляемое в психотерапии на основании противопоказаний, критерии которых нередко представляют собой результаты рационализации проблем контрпереноса терапевта. Например, в течение долгого времени так обстояло дело с больными, у которых наблюдались разного рода зависимости и мании, а также другие проявления обусловленных развитием и травматогенных психопатологий. На больных, страдающих зависимостями и маниями, принцип справедливого распределения ресурсов был распространен принятым в 1968 году решением Федерального социального суда, в результате чего за маниакальным поведением был признан статус болезни (согласно RVO) со всеми вытекающими отсюда следствиями. Больные, страдающие зависимостями и маниями, так же, как и другие лица с нарушениями, имеющими давний характер, часто вызывают у терапевта либо негативные и агрессивные реакции, либо - после первичной реакции, выражающейся в чрезмерном внимании к данному случаю, - вторичное защитное отрицание как результат наступившего разочарования. Поэтому многим терапевтам сложно сознательно регистрировать такие негативные и агрессивные реакции, а затем предпринимать в их отношении осмысленные действия, ибо они не могут соотнести такие реакции со своей профессиональной и личной идентичностью. В таких случаях вступает в действие механизм, описанный в 1946 году Анной Фрейд как «идентификация с агрессором»(Heigl-Evers und Ott, 1992, с. 216): происходит перенос вины на пациента, который своими собственными негативными, часто обесценивающими деятельность терапевта установками пробуждает у него латентные агрессивные реакцни. Пациент становится причиной, виновником того, что необходимое для лечения объединение не может состояться. Идентификация с первоначально воспринимаемым как враждебный агрессор пациентом ведет к его отвержению, которое, приобретая некий рациональный облик, нередко скрывается за клиническими противопоказаниями.
Может создаться впечатление, что по этим причинам вся категория пациентов со структурными нарушениями, для которых характерны частичные объектные отношения, связанные с ними примитивные защитные механизмы и, частично, тяжелые нарушения поведения, при распределении психотерапевтических ресурсов оказывается ущемленной. Эти пациенты зачастую не способствуют тому, чтобы у терапевта развивался изначально доброжелательный и позитивный контрперенос, характеризующийся отстраненно-доброжелательным интересом к существу проблем пациента, а следовательно, тому, чтобы у терапевта возникал надежный фундамент для формирования установки на воздержание
– 385 –
и нейтральность, как это со значительно меньшими трудностями происходит при лечении обладающих более развитой структурой невротических больных. Такие пациенты неприятны потому, что они не способны или почти не способны вызвать симпатию и тем самым мешают терапевту воспринимать самого себя как доброжелательного друга людей, гуманного помощника.
Описанный выше отказ от определенных пациентов характерен, разумеется, прежде всего в амбулаторной терапии. В стационарных учреждениях пациенты указанных выше категорий обслуживаются и лечатся в гораздо большем количестве, хотя и здесь при решении вопроса о приеме больного иногда можно услышать: «Этот пациент не подходит для нашей клиники». В такой формулировке удивляет то, что здесь происходит атрибутация непригодности пациента, а не клиники, ибо если называть вещи своими именами, данное высказывание означает следующее: «К сожалению, мы не в состоянии Вам помочь. Разумеется, мы попытаемся подыскать для Вас подходящее учреждение».
Моральные правила поведения и их этическое обоснование всегда необходимы там, где люди своими действиями оказывают друг на друга влияние. Это справедливо и для области профессиональной деятельности врачей и психотерапевтов. При этом речь прежде всего идет о защите от сознательного или неосознанного произвола, из-за которого пациент может подвергаться опасности, однако в защите от собственных ошибочных действий нуждаются также и врач и терапевт.
– 386 –