Введение. В следующих главах будут описаны используемые в настоящее время тера­певтические методы, не являющиеся изначально психоаналитическими

В следующих главах будут описаны используемые в настоящее время тера­певтические методы, не являющиеся изначально психоаналитическими. Будут представлены их теоретические основания, показания и эффективность; осо­бенно подробно они будут обсуждены с психоаналитических позиций. Такой подход на первый взгляд может показаться односторонним. Однако он все же имеет свой смысл.

Психоаналитически ориентированные методы лечения по-прежнему игра­ют большую роль в терапевтической практике, и ряд методов, которые будут описаны ниже, развились из психоанализа; часто это происходило, чтобы вы­ровнять дефицит в развитии аналитических форм терапии. Основатели соот­ветствующих терапевтических направлений часто были близки психоанализу или первоначально являлись психоаналитиками, и нередко они в весьма твор­ческой манере предпринимали попытки учесть элементы, которые, на их взгляд, отсутствуют в психоанализе: телесность и телесные переживания, творческую активность, социальную сущность человека и так далее.

С развитием новых терапевтических направлений эти психотерапевты час­то отдалялись от психоанализа, в то время как ортодоксальный психоанализ с уходом этих людей терял очень креативную и инновативную силу. Итак, теоре­тические концепты многих методов имеют психоаналитическую основу, хотя здесь нужно исключить поведенческую терапию и (частично) разговорную пси­хотерапию. Но даже между поведенческой терапией и психоанализом суще­ствуют точки концептуального соприкосновения, сторонники психоанализа предпринимают попытки интегрировать бихевиористские / системные концепты теории научения (Wachtel, 1981); сходные усилия можно наблюдать у отдель­ных представителей поведенческой терапии (см. главу 4.1).

Другие авторы, такие как Дурссен (Duhrssen, 1985), констатируют сход­ство между новыми направлениями в поведенческой терапии («когнитивный переворот») и старыми психоаналитическими течениями 20-х годов (Schultz-Hencke, 1927).

В нижеследующем обзоре об актуальных психотерапевтических направле­ниях неизбежно встает вопрос о соответствующих показаниях. Не пытаясь предвосхитить содержание следующих глав, необходимо отметить следующий основополагающий момент: не пациент должен приспосабливаться к предла­гаемым ему техникам лечения, а проводимое лечение должно учитывать инди­видуальную душевную, телесную и социальную ситуацию отдельного пациен­та (Ruger, 1981). В противоположность ранее используемому понятию «селек-

– 389 –

тивных показаний», сейчас начинают исходить из так называемых «адаптив­ных показаний» (Baumann und Wedel, 1981), хотя это понятие пока не получило широкого употребления.

Именно с психоаналитической точки зрения в каждом случае необходимо найти психодинамические опорные моменты, через которые можно привести в движение полезное общее развитие, и выбрать терапевтические отправные точ­ки, являющиеся наиболее подходящими для устранения патологических цир­кулярных процессов (Furstenau, 1985, 1993).

Многие терапевтические методы очень часто используются в комбинации с другими методами, особенно в случаях тяжело нарушенных пациентов. Ко­нечно, необходима хорошая интеграция отдельных элементов лечения внутри общего концепта (Furstenau, 1974; Heigl, 1981; Ruger, 1981), чтобы именно в случае тяжело нарушенных пациентов не способствовать еще большему уси­лению их дезинтеграционных тенденций. Это становится еще более важным в связи с новым развитием концепции здоровья - от первоначальной медицины нужды через медицину заботы к медицине выбора (см. Helmchen et al., 1982), поскольку в целом подобное развитие способствует не столько интеграции раз­личных терапевтических направлений, сколько разграничивающей их конку­ренции.

Ниже будут представлены терапевтические методы, используемые в кли­нической области. При этом речь идет о гетерогенных методах, для которых общим является то, что все они имеют отношение к клинике. В целом они не сильно отличаются друг от друга. Если поведенческую терапию с ее собствен­ной теорией болезни и личности безусловно необходимо рассматривать как самостоятельное психотерапевтическое направление, то в отношении всех дру­гих методов это далеко не всегда так. Представляется, что большинство из них не претендует на собственную теорию болезни и личности. Однако это не ста­вит под вопрос ценность этих методов; пожалуй, они в каждом случае получа­ют свою значимость только в рамках общего плана лечения.

Любой из приведенных методов имеет свои более или менее специфичные границы и возможности; именно они в существенной степени определяют по­казания. Независимо от этого «большие» психотерапевтические направления - психоаналитическая психотерапия, поведенческая терапия, гуманистическая психотерапия - довольно значительно различаются в своих представлениях о человеке. «Латентная антропология» отдельного терапевта полностью опреде­ляет его концепцию лечения и его терапевтический стиль (Duhrssen, 1995). С другой стороны, психотерапевты различных направлений представляются весьма сходными в своем идеальном стиле отношений при взаимодействии со своими пациентами (Orlinsky et al., 1996).

Правильные терапевтические показания и наиболее эффективные в дан­ной терапевтической ситуации интервенции определяются, однако, не только

– 390 –

направлением психотерапевтической школы и личностью терапевта; существенными являются также обширность и характер имеющегося у терапевта опыта обращения с больным человеком и с широким спектром психических заболе­ваний. Поскольку в прошлом психотерапия была задумана как дополнительная квалификация для специалистов, уже обладающих некоторым клиническим опытом, в то время это условие выполнялось, по меньшей мере, в своих суще­ственных чертах. Нередкая в наше время «самостоятельная» психотерапевти­ческая деятельность, не имеющая в своей основе достаточного собственного опыта лечения пациентов, больше не выполняет это ранее само собой разуме­ющееся условие; трудности при лечении больных, которые отсюда вытекают, не могут быть восполнены с помощью той информации, которую подобные терапевты получают «в книгах».