Клинический Пример

28-летняя пациентка с еще не полностью ремиттировавшим тяжелым де­прессивным эпизодом, продолжающая получать пока еще необходимые высо­кие дозы антидепрессантов, консультировалась вместе со своим мужем у «семейного терапевта». Поводом послужили партнерские и семейные трудности, которые развились в период длительной фазы заболевания со стационарным психиатрическим лечением. Муж видел свою раньше очень активную жену «пассивной», «без порывов»; вследствие ее напряженной профессиональной ситуации она не могла уделять должного внимания детям и вся забота о них ложилась на плечи супруга. Семейный терапевт расценил это как вторичную выгоду от болезни, о чем и сообщил на третьем занятии. Молодая женщина, уже в своей депрессии страдавшая от тяжелого чувства вины, пережила ощущение тотального крушения, она снова испытала выраженные явления дереализации, и процесс ремиссии, который со значительной задержкой начался всего несколько недель назад, снова затянулся. Лишь спустя большое количество времени пациентка могла критически констатировать: «Вероятно он (терапевт) совсем не знал, что такое настоящая депрессия!» Пациентка имела полное право не согласиться с его оценкой.

Интервенции, которые в целом, возможно, были «правильными», но не учитывали клиническую ситуацию пациентки, здесь грубо помешали начавшемуся процессу стабилизации состояния. В данном случае возникновение психического срыва было предотвращено, пожалуй, только благодаря продолжающейся медикаментозной поддержке и заново установленным отношениям с амбулаторным психотерапевтом.

– 391 –

В отношении вопроса об эффективности отдельных методов современные исследования дают противоречивую картину. Часть методов используется пре­имущественно в комбинации с другими методами в рамках общего плана лече­ния, что до сих пор значительно затрудняло исследования эффективности, ко­торые вынуждены удовлетворять соответствующим стандартам. Вследствие это­го мы должны констатировать очень различающиеся состояния исследований в отношении различных методов терапии. Эту тематику подробно рассматривает Шогалик в главе «Общие и специфические факторы в психотерапии»; в связи с этим здесь можно удовлетвориться соответствующей ссылкой.

– 392 –

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ТЕОРИЯ

Эту главу мы озаглавили «поведенческая терапия», что является не совсем корректным, поскольку не существует поведенческой терапии как таковой, а есть множество нередко существенно различающихся поведенческих методов и техник. Очевидно, что отдельная техника сама по себе еще не является тера­пией и нуждается в концептуальном и теоретическом обосновании.

Эффективность техник поведенческой терапии однозначно научно доказа­на (Meyer, Richter, Grawe, Schulenburg und Schulte, 1991; Grawe 1992; Grawe, Donat, Bernauer, 1994). Поскольку в поведенческой терапии речь идет не толь­ко о поведенческих изменениях, а также чтобы не изнашивать понятие поведе­ния, все чаще используют более общее понятие «психологическая терапия» (Florin und Fiegenbaum, 1991; Basler, Franz, Kroner-Herwig, Rehfisch und Seemann, 1990) или «методы, ориентированные на эмпирическую психологию» (Meyer et. al.1991). На проблемах, возникающих в связи с этими новыми названиями, мы сейчас останавливаться не будем.

Единого определения поведенческой терапии не существует, однако мож­но указать на следующие центральные определяющие моменты:

• использование достижений фундаментальных эмпирико-психологиче­ских исследований, особенно психологии научения и социальной психологии;

• ориентация на поведение как на психическую переменную, которая мо­жет быть сформирована или подавлена в результате научения;

• преимущественная (но не исключительная) концентрация на настоящих, а не на прошедших детерминантах поведения;

• подчеркивание эмпирической проверки теоретических знаний и прак­тических методов;

• значительное преобладание методов, основанных на тренировке.

По мере того как поведенческая терапия получала научно-теоретическое обоснование, внутри нее возникли различные, постоянно конкурирующие друг с другом точки зрения, и это положение дел сохраняется до настоящего време­ни. Здесь речь идет также о взаимодействии представителей «бихевиоризма» с представителями других школ (например, классический спор между разговор­ной и поведенческой психотерапией, Роджерс / Скиннер, 1956).

Как указывает Махони (Mahoney, 1979), внутри поведенческой терапии можно различать «метафизический бихевиоризм», в рамках которого вообще отрицают психические феномены и понимают реальность как чисто физическую, и «мето-

– 393 –

дический бихевиоризм», который делает наблюдаемость основным критерием научности. В настоящее время практически ни один из поведенческих терапев­тов серьезно не придерживается позиций «метафизического бихевиоризма».

Направление в поведенческой терапии, возникшее в 70-е годы (ключевое слово «когнитивный переворот»), исходит из внутренних опосредующих про­цессов (когниций), а также из того, что учет эмоций, мотивов и отношений имеет значение для поведенческой терапии и тем самым тоже развивается из «методического бихевиоризма». Понятие поведения понимается, также тем все более широко. Кроме того, представления о человеке развиваются от более ран­них редукционистских моделей типа «стимул - реакция» к моделям, рассмат­ривающим человека как рефлексивное и активное существо (см. Mahoney, 1979). На этой основе всплывают новые проблемы научно-теоретического характера, поскольку такие определяющие моменты поведенческой терапии, как объек­тивность и наблюдаемость отчасти могут выполняться лишь косвенно.

В 80-е годы особенно усилились указания на «внутренние, скрытые спосо­бы поведения». Так, терапевтический процесс понимается как процесс экви­либристики (Grawe, 1988), что приводит к упразднению ранее четко определя­емых планов терапии (но не к упразднению терапевтических целей).

Кроме того, в качестве научно-теоретического недостаточно доказано пред­положение о непосредственной выводимости поведенческих методов из зако­нов теории научения. Данные фундаментальных исследований не могут быть непосредственно применены к терапевтической практике (Westmeyer, 1977). Эта проблема является актуальной не только для поведенческой терапии, но и для психоанализа (Thoma und Kachele, 1985). По мнению Бунге (Bunge, 1967), можно говорить, что фундаментальные исследования служат «обоснованием» для поведенческой терапии.

Более подробное представление о поведенческой терапии можно получить в следующих учебных руководствах: Caspar, 1996; DGVT, 1986; Fliegel, Groeger, Kunzel, Schulte und Sorgatz, 1994; Hoffmann, 1979; Kanfer und Phillips, 1975; Kanfer, Reinecker und Schmelzer, 1991; Lazarus, 1995; Linden und Hautzinger, 1994; Mahoney, 1979; Reinecker, 1994.