В поведенческой терапии

В поведенческой терапии нет единой модели расстройств для различных психических нарушений (как, например, модель бессознательного конфликта в психоанализе), а есть специфичные (в отношении разных расстройств) тео­рии, которые исходят из различных закономерностей, установленных в разных областях фундаментальной психологической науки (например, в психологии научения, памяти, мотивации, социальной психологии). Общим для всех моде­лей является то, что они, с одной стороны, ссылаются на эмпирически установленные знания из указанных областей психологической науки, и, с другой сто­роны, рассматривают поведение (а, следовательно, также и нарушенное пове­дение) как приобретаемое и изменяемое на любом этапе жизни. Таким обра­зом, они не основываются на модели психологии развития, как психоанализ, который рассматривает определенные формы нарушений как приобретаемые в строго определенные периоды жизни. В то же время и ряд психоаналитичес­ких авторов на основе эмпирических исследований указывают на большое зна­чение более поздних, усиливающих структуру моментов в последующей жиз­ненной истории индивидуума (Schultz-Hencke, 1951; Erikson, 1966).

В поведенческой терапии отказываются от классической био-медицинской модели болезни, в рамках которой нарушения поведения понимаются как симптомы лежащего в их основе заболевания, итак, внутренней причины болезни. Вместо этого кладут в основу биопсихосоциальную модель болезни, первоначально предложенную психоаналитиком Георгом Энгелем (Georg Engel, 1977). Здесь обнаруживается близость к современным психодинамически ориенти­рованнымпредставлениям о терапии (например, Schussler, 1995).

Наряду с этими общими представлениями, в поведенческой терапии существует множество неспецифичных (например, Skinner, 1969) и специфичных моделей психических расстройств (например, Beck, Rush, Shaw and Emery, 1981), которые, правда, не являются гомогенными. В подробности этих моделей мы здесь вдаваться не будем (для этого смотри DGVT, 1986). Эти первоначально простые модели становились все более сложными и дифференцированными, причем здесь не последнюю роль сыграло включение в рассмотрение «соци-

– 403 –

ального научения». В процессе этого развития обнаружилось сближение пси­хоаналитических и поведенческих концепций (при все еще существенных раз­личиях их понятийных рядов).

Как при понимании психических нарушений, так и при диагностике и тера­пии поведение в целом рассматривается как непрерывный и взаимозависимый (и тем самым динамический) процесс. Необходимое разложение на отдельные элементы, такие как раздражитель (стимул, S), реакция (R) и последствия (C) здесь служит целям анализа и тем самым понимания общего процесса.

Цель поведенческой диагностики есть исключительно индивидуальное пла­нирование терапии, при этом классификация не стоит на переднем плане. Пожа­луй, речь идет о точном описании имеющихся в каждом отдельном случае при­чин «проблемного поведения». Под причинами здесь понимаются условия, обусловливающие, вызывающие и поддерживающие проблемное поведение. В целом диагностический процесс рассматривается как «проблемный анализ» (см. Caspar, 1996; Bartling, 1992), при котором определяют проблему, анализируют ее причины и осуществляют планирование предстоящих изменений. Вопреки пока еще часто встречающемуся мнению, поведенческая терапия направлена не толь­ко на симптом, хотя симптом она также не упускает из поля зрения.

Между тем центральным моментом в диагностическом процессе является функциональный «анализ условий», поиск условий, которые обусловливают и поддерживают проблемное поведение. Однако целью является в основном не объяснение поведения, а запуск изменений. Термин «функциональный» озна­чает, что устанавливаются связи между переменными из разных областей.

Традиционным примером анализа условий является классическая форма поведенческого анализа («горизонтальный поведенческий анализ»), соответ­ствующая поведенческой формуле S-O-R-K-C (Kanfer und Phillips, 1975). При этом обозначают:

Стимул, Ситуация (S):		Раздражитель, который предшествует поведению
Пример:	®	Реакция страха возникает в определенных ситуациях, например при поездке на автобусе или при чтении историй о смерти или при мыслях о смерти
Организм (О):		Соматические предпосылки и условия
Пример:	®	Конституциональная гипотония, недостаток вынос­ливости с высокой частотой сердечных сокращений при нагрузке
Реакция, Поведение (R):		Реакция на раздражительность
– 404 –
Пример:	®	Реакция на физиологическом уровне: тахикардия, пот­ливость, дрожь; когнитивный уровень: мысли о соб­ственной смерти и о соматическом заболевании; по­веденческий уровень: избегание вызывающих страх ситуаций, самощадящее поведение
Связь поведения и его последствий (К):		Описание регулярных связей между поведением и по­следствиями
Пример:	®	Последствия, обозначаемые как С, всегда обнаружи­ваются тогда, когда пациент говорит о возможном за­болевании, но не тогда, когда он свободен от симп­томов
Последствия (С):		Последствия, которые следуют за реакцией
Пример:	®	Социальные последствия: большая внимательность жены при жалобах, тактичное отношение на рабочем месте в случае предъявления больничного листа; вну­тренние последствия: избегание ведет к уменьшению напряжения и расслаблению (редукции страха)

Между тем существует множество расширений классического горизонталь­ного (актуальный поперечный срез) поведенческого анализа. Так, увеличива­ют число возможных переменных, влияющих на поведение, и, кроме того, при­влекают целый спектр психологических теоретических форм. Здесь можно на­звать, например, медикаменты, стрессоры, нормы, аффекты, самоконцепты, готовность к изменениям и другие теоретические конструкты. В настоящее время также кладут в основу системную модель регуляции человеческого по­ведения в качестве базисной модели поведенческой терапии (см. Kanfer und Schefft, 1987). При этом с системной точки зрения различают несколько уров­ней поведения (физиологию, когниции, эмоции, поведение) и предполагают их комплексную интеракцию с взаимной обратной связью. В рамках этой модели при описании и анализе поведения, ситуативных условий и последствий разли­чают три уровня. Альфа-уровень обозначает все извне приходящие влияния или влияния окружающей среды. Бета-уровень охватывает интрапсихические, но не биологические процессы, такие как мысли, чувства, установки, предше­ствующий опыт. Гамма-уровень охватывает биологическую область, физиоло­гические структуры, генетические и актуальные реакции.

В соответствии с дальнейшим развитием методов поведенческой терапии для всеобъемлющего анализа условий необходимы следующие пять областей.

1. Анализ внешних стрессоров (обстоятельства жизни) и основных сома­тических условий (предиспозиции, заболевания).

– 405 –

2. Анализ поведения (раздражители, вызывающие и усиливающие поведе­ние, отсутствие альтернативного поведения).

3. Анализ когниций, то есть анализ представлений и мыслей, которые спо­собствуют проблемному поведению (дисфункциональные / алогичные когни­ции, недостаток когниций преодоления).

4. Анализ мотивации, то есть анализ долгосрочных целей, которые влияют на поведение.

5. Анализ отношений, например, значения и функций жалоб пациента для социального окружения.

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ, ПЛАНИРОВАНИЕ ТЕРАПИИ И ПОКАЗАНИЯ К НЕЙ

Планирование терапии и определение терапевтических задач осуществля­ются на основе функционального анализа условий. Из него выводятся различ­ные возможные направления лечения для одного и того же расстройства. Вме­сте с Шульте (Schulte, 1986) можно прагматически исходить из того, что «в каждом отдельном случае метод принципиально показан тогда», когда «до­казана эффективность этого метода (для проблемы)». Это справедливо для мно­жества психических расстройств (таких, например, как тревожные расстрой­ства, аффективные расстройства, соматоформные расстройства; Meyer, Richter, Grawe, Schulenburg und Schulte, 1991; Grawe, 1992; Grawe, Donati und Bernauer, 1994). Автор подчеркивает, что при сходных расстройствах вполне могут быть показаны различные терапевтические методы.

При этом выбор отдельных методов в поведенческой терапии зависит от теоретической ориентации терапевта, от значимости (иерархии) целей и от практической сочетаемости методов друг с другом. Терапевтические цели в поведенческой терапии устанавливаются индивидуально, причем особое значение придают вовлечению самого пациента в определение терапевтических целей (самоопределение целей). Именно при проведении конкретных терапев­тических техник не может быть никаких интервенций без эксплицитного фор­мулирования (по меньшей мере, текущих) целей.