Среди сторонников развития миомы как миогенной гиперплазии существует два взгляда на происхождение клетки предшественника миомы

1-я теория (Fujii,1992) –онтогенетическая, подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки – вследствие длительного нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток.

Эмбриональное развитие гладкомышечных клеток матки начинается с 18-й недели гестации и заканчивается к 31-й неделе.

Гладкомышечные клетки миометрия, как и фибробласто –подобные клетки стромального слоя эндометрия, имеют один и тот же предшественник – недифференцированную клетку мезенхимы. Механизмы, которые регулируют развитие и дифференцировку гладкомышечных клеток матки во время онтогенеза, автономны и до сих пор не ясны.

Недифференцированные клетки, которые затем пролиферируют и дифференцируются в гладкомышечные клетки матки, в течение длительного периода внутриутробного развития могут подвергаться воздействию многочисленных факторов из организма матери (тропных гормонов, половых стероидов, факторов роста) и окружающей среды. Эти малодифференцированные клетки, подвергшиеся воздействию каких-либо факторов в течение внутриутробной жизни, и становятся предшественниками миом. Клетки предшественники сохраняются в миометрии и начинают расти на фоне выраженной активности яичников.

2-я теория(Тихомиров А.Л.,1998) предполагает возможность повреждения (мутации) клетки в зрелой матке.

Миобласты в течение всей постнатальной жизни способны к дифференцировке в гладкомышечные клетки, что определяет процессы регенерации и заживления поврежденной структуры миометрия (после кесарева сечения, консервативной миомэктомии). Однако, соматическая мутация клеток, которые накапливаются в организме женщин к 35-45 годам, а также гормональные нарушения, местные факторы риска, воспалительные заболевания, аборты и выскабливания матки могут вызвать неопластическую трансформацию незрелых и малых миоцитов, миобластов и фибробластов в миому.

Формирование зачатка роста миоматозного узла, вероятнее всего, происходит следующим образом. Во время каждого овуляторного менструального цикла в 1-ю фазу на поверхности клеток миометрия накапливаются рецепторы к прогестерону и различным факторам роста. После овуляции под воздействием прогестерона, вырабатываемого желтым телом, происходит процесс гиперплазии миометрия. Прогестерон оказывает как прямое воздействие на клетки миометрия, связываясь со своими специфическими рецепторами, так и опосредованное, через экспрессию различных факторов роста. В случае не наступления беременности концентрация прогестерона в крови падает, и в ткани миометрия активизируется процесс апоптоза, в результате которого происходит элиминация избыточных гладкомышечных клеток. Именно благодаря этому механизму матка не увеличивается в размере от цикла к циклу.

Можно предполагать, что в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия, сменяющихся апоптозом, происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Повреждающим фактором может выступать ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие вследствие медицинских манипуляций или очаг эндометриоза.

С каждым менструальным циклом количество поврежденных клеток накапливается, но судьба их может быть различной. Часть клеток рано или поздно элиминируются из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счет физиологического колебания гормонов во время менструального цикла (эстрогены стимулируют накопление рецепторов прогестерона и эпидермального фактора роста, а прогестерон повышает экспрессию самого фактора роста - основного митогена миомы матки). В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестает быть основным.

Согласно данным генетического анализа миоматозных узлов, пролиферативная активность миомы матки обусловлена дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY, расположенных в хромосомах 12 и 6, локусах наиболее распространенных хромосомных дисрегуляций. характерных для этого образования. Продуктом экспрессии указанных генов являются белки, отнесенные к группе высокоподвижных белков. Дисрегуляцию этих белков часто выявляют в различных доброкачественных мезенхимальных образованиях.

Моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия (миома матки), в которых за счет дисрегуляции генов активизирована программа клональной пролиферации, в условиях нормального гормонального фона увеличивается в размерах. В то время как клетки неизмененного миометрия находятся в состоянии относительного покоя.

Считают, что ишемия во время менструации в меньшей степени является основным причинным фактором возникновения дефекта в делящейся гладкомышечной клетке миометрия. Ишемия является разрешающим фактором при наличии другого основного травмирующего агента. Такими триггерными факторами являются травматические воздействия, воспаление и эндометриоз.

Несмотря на различные варианты патогенеза миомы матки, в клинической терминологии общепринятым остается определение «доброкачественная опухоль матки».

Характерными чертами миомы матки как истинной опухоли являются:

- моноклональное происхождение миомы (Серов В.В., 1973г.), которое означает, что она, как и любая опухоль, развивается из одной клетки или клона клеток. В зависимости от клетки родоначальницы миома матки может быть сосудистой, эпителиоидной, аденоматозной и интравенозной.

- Миома матки имеет автономный рост (аутокринный механизм регуляции роста, обусловленный воздействием ростовых факторов, которые продуцируются миоцитами), но возможен и паракринный механизм регуляции роста опухоли, при котором клетки фибробласты вырабатывают фактор роста (ФР), а миоциты образуют рецепторы к ФР, что стимулирует рост клеток и увеличение их числа.

- Рост миомы матки, как и любой опухоли, сопровождается образованием новых сосудов, которые отличаются от нормальных по своему строению, так как имеют синусоидный характер и лишены мышечной оболочки. Кровоток в таких сосудах носит низкорезистентный характер, что способствует истинному росту миоматозных узлов.

- В растущих миоматозных узлах происходят биохимические сдвиги, свойственные истинной опухоли: повышена скорость гликолиза, как аэробного, так и анаэробного, «повышенная клеточность» (большее число клеток на единицу площади), более крупное гиперхромное ядро, которое содержит повышенное количество ДНК.

- Хотя митотическая активность миомы как правило низкая или отсутствует, клетки миомы экспрессируют факторы пролиферации и факторы, снижающие процессы апоптоза.

- Как всякие опухоли, миома матки может в процессе роста достигать массы до 3-5 кг, реже до 16 кг, диаметра 35-40 см и более.

- В последние годы доказано наличие генетических нарушений при наследственной миоме матки (транслокация, делеция в длинном плече 7-й хромосомы, аберрация короткого плеча 6-й хромосомы, трисомия 12-й и замена 12q — хромосомы).

- Морфологическое разнообразие миомы матки объясняется ее происхождением из клеток мезенхимы. Из этих клеток дифференцируются миобласты, клетки стромы, фибробласты, тучные и плазматические клетки.

Многофакторность в генезе миомы матки объясняет:

столь частое ее распространение с увеличением возраста пациентки, при наличии осложнений гинекологического и соматического анамнеза, различных гормональных отклонений или без них, сочетание с патологией других гормонозависимых органов;

неоднородность миоматозных узлов по локализации, распространенности, темпу и характеру роста, морфогистохимическим особенностям и клиническим проявлениям.

Важную роль в патогенезе миомы матки играет временной фактор существования миомы, определяющий глубину функциональных и метаболических нарушений в миометрии и миоматозных узлах и вторичных - организме женщины. При быстром росте опухоли и выраженной симптоматике функциональные нарушения, в возникновении которых важную роль играет хроническая кровопотеря, развиваются относительно быстро, поэтому больных подвергают хирургическому лечению в первые же годы после выявления опухоли. При относительно медленном росте опухоли, без субмукозной локализации ее узлов, вторичные системные нарушения развиваются медленно и отчетливо выявляются спустя 4-5 лет от момента выявления опухоли. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения водно-электролитного баланса, нарушение белкового равновесия, иммунного гомеостаза, обмена железа, регионарной гемодинамики в жизненно важных органах в сочетании с нарушениями функционального состояния центральной нервной системы. Особенно значительны нарушения гомеостаза у больных с длительностью заболевания 10 лет и больше.