Клиника. Клиническая картина при миоме матки отличается широким разнообразием и во многом зависит от расположения величины

Клиническая картина при миоме матки отличается широким разнообразием и во многом зависит от расположения величины, направленности роста узлов, морфогенетического типа опухоли, а также преморбидного фона и наличия сопутствующих патологических процессов. У больных с миомой матки еще до развития клинических проявлений заболевания встречаются различные виды конституциональной вегетативно-сосудистой неполноценности: мигрени, обмороки, вестибулопатии, ранее или позднее менархе, обменно-эндокринные нарушения, болезни органов кровообращения, неврастении.

Далеко не у всех женщин развитие миомы сопровождается четко определенными клиническими симптомами. Почти у каждой 3-5 больной опухоль выявляется лишь при гинекологическом исследовании или оказывается случайной находкой при лапароскопической операции, чревосечении.

Основными симптомами миомы являются:

· менометроррагия

· боль

· нарушение функции соседних органов

· бесплодие

· железодефицитная анемия

Боль, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области. Постоянные ноющие боли сопутствуют подбрюшинной миоме и обусловлены растяжением брюшины и/или сдавлением нервных сплетений малого таза. Возникающие при длительной ходьбе или физической нагрузке, а также при изменении положения тела в ночное время, боли могут быть признаками раздражения брюшины, а, следовательно, роста опухоли. Острые боли возникают главным образом при нарушении кровоснабжения в опухоли и перекруте ножки узла. Прогрессирование этих процессов может привести к развитию клинической картины острого живота. Резкие схваткообразные боли внизу живота и поясничной области с последующим появлением признаков раздражения брюшины, рвотой, повышением температуры тела, нарушением функции мочевого пузыря, кишечника, увеличением СОЭ и лейкоцитоза, характерны для перекрута ножки узла, который является наиболее частым осложнением субсерозной миомы матки. Схваткообразные боли во время менструации сопутствуют подслизистой локализации опухоли и свидетельствуют о давности патологического процесса. В тоже время боли у пациенток с миомой матки могут быть обусловлены заболеваниями других органов или систем: цистит, колит, эндометриоз, воспаление придатков матки, невриты различного происхождения и другое.

Самый частый симптом миомы матки, а также самое частое показание к хирургическому лечению — кровотечения. Причины их разнообразны:

а) нарушения сократительной способности миометрия;

б) увеличение менструирующей поверхности по мере роста опухоли;

в) изъязвления эндометрия при подслизистой миоме вследствие трения о маточные стенки;

г) нарушение кровообращения в толще мышечной оболочки;

д) нарушение процесса отслойки эндометрия при сопутствующих патологических процессах в нем, обусловленных нарушением гормональной регуляции или воспалением;

е) особенности строения сосудов, кровоснабжающих субмукозные миоматозные узлы (в этих сосудах утрачена адвентициальная оболочка, что повышает их проницаемость и одновременно снижает сократительную активность при нарушении целостности сосудов).

Для субмукозной миомы характерны как длительные и обильные менструации со сгустками ( меноррагии), так и ациклические маточные кровотечения (метроррагии). Для рождающихся узлов характерно появление жидких кровянистых выделений с ихорозным запахом, что свидетельствует о некрозе субмукозного узла.

Для больных с интерстициальной миомой более частой жалобой являются меноррагии. Однако прямой зависимости между размерами матки и появлением маточных кровотечений нет.

Субсерозные миоматозные узлы редко вызывают нарушения менструальной функции. Однако при множественных миоматозных узлах может возникать нарушение сократительной способности миометрия с менометроррагиями.

Кровотечения возможны и в брюшную полость вследствие разрыва сосудов (чаще всего вен) на поверхности субсерозно расположенных фиброматозных узлов. Это редкое осложнение, которое может возникнуть после тяжелой физической нагрузки, во время беременности или без видимой причины, сопровождающееся приступом резких болей и признаками внутрибрюшного кровотечения (шок, коллапс). Оно требует необходимости дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, перекрутом ножки кисты или кистомы яичника, панкреатитом, острым аппендицитом и др.

Нарушение функции соседних органов наблюдается, как правило, при подбрюшинной, шеечной и межсвязочной локализации узлов миомы и/или сравнительно больших размерах опухоли. Миоматозные узлы, исходящие из передней стенки матки (даже небольшой величины), могут давить на область шейки мочевого пузыря и треугольника Льета и приводить к дизурическим явлениям. Прижатие стенки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала к симфизу иногда вызывает ishuria paradoxa, когда при переполнении мочевого пузыря затруднено его опорожнение даже при энергичном натуживании. Рост опухоли может способствовать значительному перерастяжению стенок мочевого пузыря, что обусловливает их функциональную неполноценность и приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря. Субсерозные узлы, располагающиеся на боковой стенке матки в нижней и средней трети, при достижении больших размеров изменяют топографию мочеточника, могут приводить к нарушению пассажа мочи с пораженной стороны, возникновению гидроуретера и формированию гидронефроза.

При развитии подбрюшинного узла на задней стенке матки над областью внутреннего зева рост узлов может происходить ретроцервикально, приводить к заполнению опухолью всей полости малого таза со сдавлением прямой кишки, смещением тела матки к симфизу и смещением уретры. Подобное расположение узлов способствует задержке мочи, перерастяжению мочевого пузыря, механически затрудняет акт дефекации, приводит к возникновению хронического запора с последующим нарушением кровообращения в венозных сосудах малого таза и развитием геморроя. При ущемлении миоматозных узлов в малом тазу больных беспокоят тенезмы.

Рост миоматозных узлов и давление их на подвздошную и нижнюю полые вены иногда ведет к расширению вен малого таза и нижних конечностей, способствуя тромбозу в них.

Однако, в ряде случаев, причиной нарушения функции смежных органов может быть миома матки небольших размеров. Данный факт объясняется общими механизмами иннервации, крово- и лимфообращения половой и мочевой систем у женщин, а также анатомическими и генетическими взаимосвязями между органами этих систем.

Анемия у больных миомой матки может быть следствием хронических кровопотерь и острых маточных кровотечений. Без нарушения менструального цикла анемия может быть обусловлена депонированием крови в увеличенной миоматозными узлами матки.

У пациенток с миомой матки больших размеров (более 20 недель беременности) может возникнуть синдром нижней полой вены: сердцебиение и одышка в положении лежа на спине.

Бесплодие — по данным Савицкого Г.А. (2000) при первичном бесплодии миома матки выявляется у каждой третьей, а каждая пятая женщина, страдающая миомой матки, бесплодна. Тем не менее, более 65-70% больных, оперированных по поводу осложненной миомы матки, имели беременность, у 60-65% женщин репродуктивного возраста с миомой, не отягощенной кровотечениями, выявляются овуляторные циклы.

Снижение фертильности при миоме матки может наступить:

- вследствие механической деформации или непроходимости труб;

- в результате деформации полости матки субмукозным узлом, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки;

- при наличии воспалительных изменений в трубах (30%).

При проходимых маточных трубах и небольших медленно растущих миомах в генезе бесплодия диагностируются патология яичников и эндометрия (Савицкий Г.А., 2000):

- в 30% - ановуляция в сочетании с гиперпластическими эндометрия в половине случаев;

- в 50% - при овуляторных циклах — лютеиновая недостаточность с нарушением секреторной трансформации эндометрия;

- в 20% - лютеинизация неразорвавшегося фолликула.