2015-06-10
867
1. Диагноз _________________________________________________________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество____________________________________________________________ _____________________________________________ 3. Пол _____________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения) ___________________
5. Адрес, населенный пункт_____________________________ район ________________________ ______________ улица _______________________________ дом № _______ кв № ___________
индивидуальная коммунальная, общежитие (вписать)
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ____________________________________________________________________________
7. Даты:
Заболевания _____________________________________________________________________
Первичного обращения ____________________________________________________________
Установления диагноза ____________________________________________________________
Последующего посещения детского учреждения, школы ________________________________
Госпитализации __________________________________________________________________
8. Место госпитализации ________________________________________________________
9. Если отравление, указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _____________________________________________________________________
|
|
|
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения
__________________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __________________________________
Фамилия сообщившего _____________________________________________________
Кто принял сообщение _____________________________________________________
12. Дата и час отсылки извещения __________________________________________
Подпись пославшего извещение ______________________________________________
Регистрационный № ______________ в журнале ф.№ санпидемстанции __________________________
Подпись получившего извещение _____________________________________________
Страховой медицинский полис:
СНИЛС:
Паспорт РФ:
Медицинская карта №
Стационарного больного
Дата и время поступления
Дата и время выписки_______________________________________________________
Отделение: Палата №
Переведен в отделение______________________________________________________
Проведен койко-дней_______________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может иди (подчеркнуть)
Группа крови_________________Резус принадлежность__________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость)_________________________________
__________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия Имя Отчество:___________________________________________________
2. Пол: 3. Возраст (полных лет)
4. Постоянное место жительства:
___________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственниов,№ телефона)
5. Место работы, профессия или должность:
___________________________________________________________________________
(для учащихся- место учебы, для детей название детского учреждения, школы;
|
|
|
__________________________________________________________________________________________
Для инвалидов- род и группа инвалидности, ИОВ да/нет подчеркнуть)
___________________________________________________________________________________________
6. Кем направлен больной:_____________________________________________________
7. Госпитализирован
8. Диагноз направившего учреждения:___________________________________________
____________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении:___________________________________________________
____________________________________________________________________________
10. Диагноз клинический Дата установления
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной:________________________________________________________________
Температурный лист.
№ карты………… № палаты…………….
ФИО пациента……………………………………………………………………..
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День прибывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т⁰ | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Сут кол-во мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |
|
|
|
|
|
|
