Ультразвуковой контроль процесса пункционного вмешательства, безопасное акустическое окно, подходы к улучшению визуализации инструмента

Непрерывный ультразвуковой контроль на протяжении всего вмешательства обеспечивает его результативность и безопасность.

Перед пункцией производится тщательное позиционирование с выбором безопасного акустического окна. Под акустическим окном подразумевается эхографически выбранный ограниченный участок тканей и паренхимы от датчика до зоны интереса, через который предполагается проведение пункционного диагностического или лечебного вмешательства. Безопасная траектория доступа далеко не всегда является самой короткой. Предполагаемая траектория пункционного канала не должна пересекать значимые по диаметру (т.е. визуализируемые эхографически) кровеносные сосуды и желчные протоки. Следует учитывать возможность непроизвольных дыхательных движений пациента, в частности, при неизбежных болевых ощущениях во время прокола капсулы печени. В связи с этим траектория пункционного канала должна быть, по возможности, направлена навстречу экскурсии печени при дыхании. Даже если зона интереса располагается близко к поверхности печени, желательно, чтобы траектория пункционного канала проходила через паренхиму печени на протяжении 3-5 см для обеспечения возможности свертывания крови в нем.

При использовании насадок и пункционных датчиков УЗ-визуализация обеспечивается самим оператором. При пункции методом «свободной руки» датчик держит ассистент либо специально обученная операционная медсестра.

Эхографически игла во время пункции визуализируется виде линейного гиперэхогенного сигнала, скорость и направление движения которого соответствуют продвижению иглы на заданную глубину. В некоторых случаях при пункции отмечаются распространяющиеся гиперэхогенные точечные сигналы от биопсионного канала по мелким портальным и собственным венам, что, вероятно, связано с вымыванием фрагментов травмированных тканей из биопсионного канала. Клинического значения этот факт не имеет. Существует ряд приемов по улучшению УЗ-визуализации пункционной иглы в процессе выполнения вмешательства. Следует отметить, что, как правило, диаметр иглы не определяет качество и успех эховизуализации. Предлагаемые различными фирмами-производителями специальные иглы с повышенным звукоотражением (например, с насечками или тефлоновым покрытием) или акустико-электрическими преобразователями на кончике иглы довольно дороги и малодоступны для широкого применения. Поэтому более целесообразно использовать стандартные иглы с применением специальных приемов для улучшения визуализации. При использовании полой иглы ее внутренний канал, заполненный воздухом, лучше визуализируется эхографически. При использовании техники «свободной руки» вариации положения датчика относительно иглы позволяют достигнуть оптимальной визуализации.

Важная роль в улучшении визуализации принадлежит цветному доплеровскому картированию. В цвете хорошо визуализируется смещение тканей в зоне прохождения пункционной иглы, движение жидкости внутри полой иглы или стилета в игле-трепане. Также возможно визуализировать в цвете саму иглу при легком ее покачивании.

Если позволяют технические возможности сканера, в контроле пункционного вмешательства при выборе между цветным доплеровским картированием (ЦДК) потоков и энергии предпочтение следует отдать последнему. Известно, что при эхолокации в режиме ЦДК потока общее качество УЗ-изображения снижается, что затрудняет контроль проведения вмешательства. При эхолокации этой же зоны в энергетическом ЦДК изображение более четкое. Учитывая, что направленность потока принципиального значения для навигации пункционного вмешательства не имеет, энергетическое картирование является оптимальным для контроля пункции.

Глубина прокола печени просчитывается предварительно при определении безопасного акустического окна. При желании возможна маркировка на игле расчетной длины биопсионного канала. Техника исполнения пункции связана с видом иглы, но общим для соблюдения является:

1- направление вкола должно быть навстречу движению доли печени при дыхании;

2- желательно, чтоб угол входа иглы был в пределах 30-50 градусов по отношению к капсуле печени;

3- биопсия проводится при задержанном дыхании (предварительно целесообразно проведение пробы Штанге и беседа с пациентом об этапах манипуляции).

Риск осложнений при пункционных вмешательствах находится в прямой зависимости от длительности выполнения пункции.

Время позиционирования и выбора безопасного акустического окна может варьировать в зависимости от разных причин. На процесс достижения капсулы печени уходит 3-4 минуты. Непосредственно прокол паренхимы с забором ткани занимает 3-6 секунд.

Если длительность пункции может превысить возможное для пациента время задержки дыхания, необходимо предварительно спланировать и обсудить с пациентом алгоритм действий. Учитывая, что игла, находящаяся в паренхиме, имеет жесткие точки фиксации - руки оператора, фасции и мышцы межреберья - при пункции существует опасность линейных разрывов паренхимы, связанных с дыхательными движениями печени. При адекватной предварительной анестезии болевые ощущения от прокола капсулы находятся в пределах терпения.

После извлечения иглы показан глубокий вдох с максимальной задержкой дыхания. За это время происходит формирование тромба на капсуле печени, прижатой к диафрагме. После этого амплитуда дыхательных во время манипуляции движений должна быть минимальной.

В ходе выполнения вмешательства важно отслеживать состояние биопсионного канала и зону капсулы печени. Желательна прецизионная фокусировка на зону интереса, увеличение персистенции и мощности излучения, по возможности использование энергетического картирования.

Для оценки достаточности полученного цитологического материала желателен его срочный микроскопический осмотр.

После осуществления биопсии и извлечения пункционной иглы необходим эхографический контроль всей области вмешательства на предмет выявления возможных осложнений. Кровотечение наиболее вероятно первые 3-4 часа после биопсии пе­чени, в связи с чем именно в этот период наиболее необходимо пристальное динамическое наблюдение.