Лист первичного сестринского обследования (профосмотр)

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего

Профессионального образования Московской области

«Наро-Фоминское медицинское училище (техникум)»

Сестринская история болезни

(курирование пациента на производственной практике)

По ПМ 04. Выполнение работ по профессии младшая

Медицинская сестра по уходу за пациентом

По специальности 34.02.01 «Сестринское дело»

Базовый уровень

Пациент (Ф.И.О.):_____________________________________

______________________________________________________

Возраст:______________________________________________

Сестринский диагноз: _________________________________

______________________________________________________

Работа студента:___________________________ _________________________________________________

____ курса ____ группы ____ бригады

Преподаватель: ___________________________

__________________________________________

Наро-Фоминск

Год.

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________

_____________________________________________________________________

Отделение: __________________________________ палата № _______________

Дата поступления: ____________________________ время поступления: _______

Дата выписки: _______________________________ время выписки: __________

Непереносимость лекарственных препаратов (указать): _____________________

_____________________________________________________________________

Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие (указать): ___________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Как обращаться к пациенту: ____________________________________________

Дата рождения: ____________________________________ Пол: ______________

Домашний адрес, телефон: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Семейное положение: _________________________________________________

С кем связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон): ___________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вероисповедание (если хотите, чтобы оно было указано): ___________________

Профессия: __________________________________________________________

Место работы, должность: ______________________________________________

Социальное положение: ________________________________________________

Образование: _________________________________________________________

Кем направлен пациент: ________________________________________________

Кем доставлен в стационар: _____________________________________________

Масса тела: __________________ рост: ___________________________________

История настоящего заболевания:

Сколько времени болеет: _______________________________________________

Что провоцирует ухудшение: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты, физические факторы и т.д.): ____________________________________________

Как отразилась болезнь на образе жизни пациента:_________________________

_____________________________________________________________________Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лист первичного сестринского обследования (профосмотр).

Жалобы: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДЫХАНИЕ.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Одышка: есть, нет. Кашель: да, нет. Мокрота: да, нет. Сердцебиение: да, нет. Вынужденное положение: да, нет. Боль при дыхании: да, нет. Боль в грудной клетке: да, нет. Характер боли: - давящая; - сжимающая; - колющая; - жгучая. Локализация: - за грудиной; - левая половина грудной клетки. Иррадиация боли (куда отдает): - вверх, в нижнюю челюсть; - в левую руку; - под лопатку. Длительность: _________минут. Факторы, вызывающие боль: - физическая нагрузка; - стресс; - прием алкоголя; - курение; - переедание; - метеоусловия; - другие факторы: ______________ ______________________________ Чем купируется боль: __________ ______________________________ Сердцебиение: - постоянное; - периодическое. Факторы, вызывающие сердцебиение: _________________ ______________________________ Обморочные состояния: да, нет. Головокружение: да, нет. Онемение и чувство покалывания конечностей; да, нет. Наличие кардиостимулятора: да, нет. Пользование ингалятором: да, нет Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Окраска кожных покровов: - гиперемия; - бледность; - цианоз; - акроцианоз; - желтушность. Дыхание: - свободное; - затруднено. Частота дыхательных движений ______ в 1 минут; - норма: 16-18 дых. в минуту, поверхностное, ритмичное. - брадипноэ (меньше 16 дых.); - тахипноэ (более 20 дых). Глубина: -поверхностное; - глубокое. Тип дыхания: -грудной; - брюшной; - смешанный. Ритм дыхания: -ритмичное; - аритмичное. Кашель: - продуктивный (с отделением мокроты); - непродуктивный (без отделения мокроты); - постоянный; - утренний. Одышка выявлена: - экспираторная; (затрудненный выдох); - инспираторная (затруднен вдох); - смешанная. Мокрота: - слизистая прозрачная жидкая; - стекловидная вязкая; - зеленая вязкая; - слизистая с прожилками крови. Запах:да, нет. Наличие трахеостомы: да, нет. Артериальное давление: норма: 100/60 – 140/90 мм рт. ст.: на левой руке: _______ мм рт. ст.; на правой руке: _______ мм рт. ст. гипертензия (АД выше нормы); гипотензия (АД ниже нормы). Пульс: норма РS: 60-80 уд. в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения): Частота: ____в 1 мин.; - тахикардия (> 80 уд/мин.); - брадикардия (<60 уд/мин.). Напряжение: - умеренного напряжения (при норм. АД); - напряженный или твердый (при высоком АД); - мягкий (при пониженном АД). Наполнение: - полный (при нормальном сердечном выбросе); - пустой (при недостаточности кровообращения, большой кровопотере). Величина: - большой (РS хорошего наполнения и напряжения); - малый (РS слабого наполнения и напряжения); - нитевидный (величина РS волн определяется с трудом). Анализ крови: Hb – муж: 130,0 – 160,0 г/л жен: 120,0 – 140,0 г/л; Le – 4,4 – 8,8 /л СОЭ – 2 – 15 мм/ч. Сахар крови – 3,3 – 6,0 ммоль/л.	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Жажда: да, нет. Аппетит: - сохранен; - повышен; - понижен; - отсутствует. Что предпочитает: _____________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Погрешности в диете: да, нет. Диспепсия (расстройства): - изжога; - отрыжка; - тошнота; - рвота. Сухость во рту: да, нет. Способность самостоятельно питаться: да, нет. Боли: - после приема пищи; - перед приемом пищи. Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Диета № __________ Рост: _________ вес: __________ Суточное потребление жидкости: ____ Характер рвотных масс:_____________ __________________________________ Количество рвотных масс: __________ Зубные протезы: да, нет. Нарушение жевания: да, нет. Нарушение глотания: - свободное; - затруднено; - отсутствует. Язык: - влажный; - сухой: - наличие налета. Гастростома: да, нет.	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
ВЫДЕЛЕНИЕ.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Кратность стула: ______________ Опорожнение кишечника: - регулярное; - не регулярное; - запор; - понос. Дефекация болезенная; да, нет. Характер стула: - оформленный; - жидкий. Патологические примеси: _______ Применение слабительных средств: да, нет. Недержание кала: да, нет. Мочеиспускание: - нормальное; - болезненное; - недержание; - неудержание. Суточное к-во мочи: ________мл. Встает ночью: да, нет. Способность пользоваться туалетом: да, нет. Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ ____________________________	Объективные данные: Наличие стомы: да, нет. Метеоризм (вздутие живота): да, нет. Характер мочи: - прозрачная; - мутная; - светло-желтая; - цвета пива; - мясных помоев. Наличие катетера: да, нет. Наличие стомы: да, нет. Отеки: да, нет. Локализация отеков: _______________ __________________________________ Анализ мочи (в норме): Прозрачность: полная; Цвет: светло-желтая; Удельный вес: 1010 - 1030 Le – 1-2 в п/зр. Белок г/л: отсутствует; Сахар моль/л: отсутствует.	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
СОН		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Сон: - не нарушен; - беспокойный; - часто просыпается без причин; - глубокий спокойный; - длительное засыпание; - быстрое засыпание; - длительное пробуждение; - быстрое пробуждение; - бессонница. Длительность сна: _____________ Постельный комфорт: да, нет. Потребность спать днем: да, нет. Длительность сна: _____________ Прием снотворных средств: да, нет. Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Спит ночью: да, нет. Спит днем: да, нет. Зевота: да, нет.	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Зуд: да, нет. Локализация: _________________ _____________________________ _____________________________ Заботится ли о своей внешности: да, нет. Способность самостоятельно: - умываться: да, нет. - причесываться: да, нет. - ухаживать за полостью рта: да, нет; - проводить туалет наружных половых органов: да, нет. Способность самостоятельно менять нательное белье: да, нет. Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Состояние кожи и слизистых: Окраска: - обычная; - бледность; - гиперемия; - акроцианоз; - цианоз; - желтушность. Влажность кожи: - нормальная; - влажная; - сухая; - шелушение. Тургор: -нормальный; - снижен; - повышен. Пролежни: да, нет. Локализация: ______________________ __________________________________ __________________________________ Другие дефекты: - расчесы; - опрелости; - кровоподтеки; - сыпь. Неприятный запах от тела: да, нет. Слизистые оболочки: _______________ __________________________________ Запах изо рта: да, нет. Волосы: - сальные; - чистые. Белье: грязное, чистое. Неухоженные ногти: да, нет. Санитарная обработка: да, нет. - полная; - частичная.	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Озноб: да, нет. Чувство жара: да, нет. Потливость: да, нет. Головная боль: да, нет. Ломота в теле: да. нет. Сухость во рту: да, нет. Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Температура тела: - в пределах нормы (36 – 36,9*С): _______; - субфебрильная (37 – 38,0*С): _______; - фебрильная (38 – 39,0*С): _______; - пиретическая (39 – 41,0*С): _______; - гиперпиретическая (свыш.41*С): _________. Кожа: - сухая; - влажная; - горячая на ощупь; - «гусиная» кожа. Трещины на губах: да, нет. Учащение пульса и ЧДД: да, нет.	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
БЕЗОПАСНОСТЬ.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Факторы риска. Аллергия: да, нет. - аллергия лекарственна; - пищевая; - бытовая; - другая (указать аллерген): _____ _____________________________ Используемые противоаллергические препараты: _____________________________ _____________________________ Курение: да, нет. длительность употребления: ____ Алкоголь (избыточно): да, нет. Наркотики: да, нет. длительность употребления: ____ Падения: да, нет. Частые стрессовые ситуации: да, нет. Другие: ______________________ _____________________________ Отношение к болезни: - адекватное отношение; - уход в болезнь; - игнорирование болезни. Способность самостоятельно принимать лекарства: есть, нет. Потребность в информации: - существует; - не существует. Боль: есть, нет. Характер боли: - острая; - тупая; - кинжальная; - ноющая. Локализация: _________________ _____________________________ Иррадиация (куда отдает): ______ _____________________________ Длительность (время): _________ Факторы, вызывающие боль: - физическая нагрузка; - стресс; - прием алкоголь; - метеоусловия; - другие факторы (указать): _____ ______________________________ Чем купируется боль (указать): ______________________________ Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет, бывают эпизоды дезориентации. Резервы: да, нет. - очки; - линзы; - слуховой аппарат; - съемные зубные протезы; - трость: - другие: __________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да, нет. __________________________________ __________________________________	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ ________________
ДВИЖЕНИЕ.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Передвигается самостоятельно: да, нет. Передвигается с помощью (указать): _____________________ ______________________________ Ходит до туалета: да, нет. Поворачивается в постели: да, нет. Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Двигательный режим: - общий; - палатный; - постельный; - строгий постельный. Положение в постели: - активное; - пассивное; - вынужденное; - специальное. Движения: - в полном объеме; - ограничение; - отсутствие. Болезненность при движении: да, нет. Отсутствие конечностей: да, нет. _____ __________________________________	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
ОБЩЕНИЕ.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Семейное положение: - замужем/женат; - не замужем/холост; - разведена/разведен; - вдова/вдовец. Поддержка семьи: есть, нет. Трудности при общении: есть, нет. ______________________________ ______________________________ Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Сознание: - в сознании; - без сознания; - ясное; - спутанное; - ступор; - сопор; - кома; - бред; - галлюцинации. Речь: - свободная; - спокойная; - беспокойство при разговоре; - наличие тревожности; - контактирует трудно; - свободно отвечает на вопросы; - ответы дает однозначные; - нарушена; - заикание; - ответы дает полные, развернутые. - отсутствует. Память: - хорошая; - плохая. Слух: -хороший; - снижен; - отсутствует; - использование слухового аппарата. Зрение: - хорошее; - носит очки постоянно; - читает в очках; - не видит.	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
ОТДЫХ И ТРУД.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Досуг: _______________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Трудоспособность: - полная; - частичная; - нетрудоспособен. Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________ _____________________________	Объективные данные:	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________