Учебная история болезни
Терапевтического пациента
Выполнил студент(ка)
Гельмутдинова Л.М.
Группа 41-С
Методический руководитель
Гильмиярова А.Н.
Оценка______________________
Наименование лечебного учреждения
Кигинская ЦРБ
Сестринская история болезни № 123 (учебная)
стационарного больного
Дата и время поступления 02.05.2015 г
Дата и время выписки 14.05.2015 г
Отделение терапевтическое палата № 4
Переведен в отделение………………………………………………
Проведено койко-дней 13
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
(подчеркнуть)
Группа крови О(I) Резус-принадлежность +
Побочное действие лекарств - отрицает
(название препарата, характер побочного действия………………..
1. Фамилия, имя, отчество Арсланова Разина Ришатовна
________________________________________________________
2. Пол жен 3. Возраст 65 лет (полных лет, детей до 1года - месяцев, до 1месяца-дней).
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Кигинский р-н, д. Арсланово, ул Молодежная, д № 4
|
|
(вписать адрес, область, район, населенный пункт, адрес
______89625295789__________________________________________________
родственников и № телефона).
5. Место работы, профессия, должность пенсионерка
________________________________________________________
(для учащихся место учебы, для детей - название детского
учреждения, школы);
для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет
(подчеркнуть)
6. Кем направлен больной поликлиникой № 1
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через 12 часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз Хронический обструктивный бронхит. ДН - I
· Причина обращения:
1. Мнение больного о своем состоянии – хочет выздоровить
2. Ожидаемый результат – хочет выздоровить
· Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
Возможность пациента общаться: да, нет
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
· Жалобы пациента: кашель, одышка, повышение температуры, общая слабость, головная боль.
- в настоящий момент:
· История болезни:
- когда началось – считает себя больной в течении последних 15 лет
- как началось – связано с работой, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.
- как протекало – в осенне – зимний период обострялось
- проводимые исследования – рентген грудной клетки, УЗИ печени и почек, ОАК, биохимия крови, исследование макроты.
- лечение, его эффективность – эффект от лечения положительный.
|
|
· История жизни:
- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) - нормальные
- условия труда, профвредности, окружающая среда – уборщица, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.
- перенесенные, заболевания, операции – аппендектомия, прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.
- сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) -
- гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,
родов, аборты, выкидыши, менопауза - возраст) начало в 13 лет, последняя менструация в 49 лет, одна беременность, выкидыши-0, аборты – 0, менопауза в 49 лет.
- аллергический анамнез:
непереносимость пищи - отрицает
непереносимость лекарств - отрицает
непереносимость бытовой химии - отрицает
- особенности питания: (что предпочитает) – особых предпочтений нет
- вредные привычки: нет
курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) нет
отношение к алкоголю (подчеркнуть)
(не употребляет, умеренно, избыточно)
- образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога
- социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение) вдова, есть сын.
- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,
рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,
заболевания почек, щитовидной железы).
· Физиологические данные. Объективное исследование:
(нужное подчеркнуть)
3. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
5. Рост 153 см
6. Вес 92 кг
7. Температура 37,5
8. Состояние кожи и слизистых:
тургор, влажность – кожа сухая, тургор снижен
цвет (гиперемия, бледность, желтушность, цианоз)
дефекты, пролежни (да, нет)
отеки (да, нет)
лимфоузлы (увеличены, не увеличены)
9. Костно-мышечная система:
деформация скелета (да, нет) без изменений
деформация суставов (да, нет) деформация лучезапястных суставов обеих рук
атрофия мышц (да, нет) боли в позвоночнике
10. Дыхательная система:
изменение голоса (да, нет)
число дыхательных движений: 26 в минуту
дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)
дыхание ритмичное (да, нет)
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсия грудной клетки:
симметричность (да, нет) симметричное
кашель (да, нет) влажный
мокрота (да, нет) трудновыделяемая
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая
запах (специфический) да, нет
Аускультация легких:
дыхание: везикулярное, жесткое - симметричное
хрипы: наличие, отсутствие – мелкопузырчатые хрипы по средней линии
11. Сердечно-сосудистая система:
Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность) нормального наполнения и напряжения
ЧСС 80 дефицит пульса
А/Д на двух руках: левая, 140/80 правая 140/90
Отеки - отсутствуют
12. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит: не изменен, снижен, повышен, отсутствует
глотание: нормальное, затрудненное
съемные зубные протезы (да, нет)
язык: обложен (да, нет) влажный. Не обложен налетом
рвота: (да, нет)
характер рвотных масс
стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,
гной, слизь)
живот: увеличен в объеме (%) округлой формы, незначительно увеличен в размерах
метеоризм, асцит - нет
ассиметричен (да, нет) – незначительно увеличен в размерах
болезненность при пальпации (да, нет)
напряжен (да, нет)
13. Мочевыделительная система:
мочеиспускание:
свободное, затруднено, болезненное, учащено
цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия), «мясные помои»,
цвет пива, прозрачность - прозрачная
14. Эндокринная система:
характер оволосения: мужской, женский
распределение подкожной клетчатки – в норме
|
|
видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) – видимых увеличений нет
признаки акромегалии: (да, нет)
гинекомастия: (да, нет)
15. Нервная система: психика не нарушена
сон: нормальный, беспокойный, бессонница – из за одышки
тремор - нормальный
нарушение походки:- походка не нарушена
парезы, параличи:- не имеются
Сестринские проблемы: