Социально-психиатрические аспекты проблемы

Нарушения поведения, его отклонения от общепринятых норм встречаются среди подростков довольно часто. Доста­точно сказать, что у 30-50 % поступающих в психиатрические стационары подростков выявлены девиантные формы пове­дения, что в несколько раз превышает количество госпитали­зируемых по поводу шизофрении (М. П. Князева, О. А. Три­фонов, 1981). Во внебольничной практике этот процент еще выше. Примерно такие же данные приводят и зарубежные ав­торы (Haslam, 1975; Jenkins, 1980).

Характер нарушений поведения у подростков может быть самым разнообразным. Чаще всего они выражаются в проти­воправных действиях, игнорировании существующих требо­ваний и порядков, пьянстве, сексуальной распущенности, бродяжничестве, суицидальных тенденциях.

При этом всякий раз встает вопрос: являются ли отклоне­ния в поведении признаком психического заболевания, в том числе патологии личности, или это психологическая особен­ность переходного возраста, дефект воспитания практически здорового подростка. Ответить на этот вопрос однозначно бывает очень трудно, а подчас невозможно. Главная сложность этой проблемы заключается, пожалуй, в том, что она стоит на стыке многих наук: социологии, психиатрии, психологии, педагогики, философии, права, каждая изкоторых имеет свои методологические подходы к ее изучению, свою терминологию, свое понимание механизмов возникновения девиантного поведения.

Следует, однако, согласиться с мнением В. В. Ковалева (1981), что социально-психиатрические аспекты этой проблемы изучены еще недостаточно и во многом спорны. Об этом свидетельствует и терминологическая путаница

в обозначении описываемых расстройств. Наряду с поняти­ем «нарушение поведения» в психиатрической литературе бытует «патологическое», «аномальное», «девиантное», «делинквентное» и даже «незаконное» (Jenkins, 1980) поведе­ние. При этом одни авторы не усматривают в приведенных понятиях большой разницы (Hodgman, 1983; и др.), другие же вкладывают в них различный смысл (В. В. Ковалев, 1981; и др.). В связи с этим понятие «девиантное поведение» то не­померно расширяется, охватывая все формы нарушений по­ведения у здоровых и психически больных людей, то сужива­ется до социально-психологического, характеризующего расстройства поведения только у здоровых лиц. Следова­тельно, для изучения проблемы прежде всего необходимо уточнить терминологию и содержание понятий, характери­зующих нарушения поведения.

4.1.1. Нарушения поведения — это отклонение от нормы внешне наблюдаемых действий (поступков), в которых реа­лизуется внутреннее побуждение человека. Они могут прояв­ляться как в практических действиях (реальное нарушение поведения), так и в высказываниях, суждениях (вербальное нарушение поведения).

Нарушения поведения, или дисморесии (от лат. dis — «на­рушение», mores — «поведение»), включают в себя отклоне­ния в поведении здорового человека — девиантное поведение и нарушения поведения при нервно-психических заболевани­ях — моресопатии (табл. 2).

Очевидно, что если для характеристики первой группы расстройств необходимы социальные, психологические, пра­вовые и иные критерии, обычно выходящие за пределы ком­петенции психиатра, то для характеристики второй группы нарушений поведения, наоборот, нужны медицинские крите­рии, так как речь в этом случае идет о клиническом проявле­нии заболевания.

Нарушения поведения при психических заболеваниях де­лятся на непсихотические и психотические. Первые харак­терны для непсихотических нервно-психических расстройств (расстройство личности (психопатия), олигофрения, психопатоподобный синдром в отдаленном периоде органического поражения ЦНС и т. п.); вторые — для состояний психоза,

исключающего возможность больного отдавать отчет в своих действиях и контролировать их.

Принципиальное различие больных с непсихотическими и психотическими моресопатиями заключается в том, что по­следние невменяемы в отношении содеянного.

Непсихотические моресопатии — это не синдром (психопатоподобный) и тем более не нозологическая форма (рас­стройство личности (психопатия)). В нашем понимании они представляют собой, прежде всего расстройства сложной функции человека, связанной с его деятельностью.

Девиантное, или отклоняющееся, поведение — понятие социально-психологическое, так как обозначает отклонение

от принятых в данном конкретно-историческом обществе норм межличностных взаимоотношений: действий, поступ­ков и высказываний, совершаемых в рамках психического здоровья. Другими словами, это нарушения поведения, не обусловленные нервно-психическими заболеваниями.

Для оценки такого поведения, как уже говорилось, недос­таточно одних медицинских критериев, хотя девиантное по­ведение давно находится в поле зрения психиатров. Это обу­словлено частотой и разнообразием его форм, а главное, недостаточностью и расплывчатостью критериев, которые по­зволили бы четко разграничить нарушение поведения у здо­рового и психически больного человека.

В отечественной литературе принято выделять непатоло­гические и патологические формы девиантного поведения (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1979; А. Е. Личко, 1983). Непатологические девиации — это нарушения поведения у психически здорового человека. В. В. Ковалев (1981) под­черкивает, что говорить о девиантном поведении как о само­стоятельном микросоциально-психологическом явлении можно лишь при отсутствии пограничной психической пато­логии, в противном случае имеющиеся нарушения поведе­ния должны расцениваться как клинический признак этой патологии.

Однако в любом случае девиантное поведение сохраня­ет свою тесную связь с личностью и ее непатологическими отклонениями. К числу последних применительно к подро­сткам можно отнести: психологические особенности пу­бертатного возраста, возрастные непатологические ситуа­ционно-личностные реакции, особенности характера и социально-педагогическую запущенность.

4.1.2. Патологические формы девиантного поведения — понятие, сближающее психологические девиации с патологи­ей личности. Эти формы поведения проявляются при таких распространенных в детской и подростковой психиатрии по­граничных нервно-психических нарушениях, как патологиче­ские ситуационно-личностные реакции, психогенные патоло­гические формирования личности, пограничные формы интеллектуальной недостаточности, в том числе задержка темпа психического развития.

Характерная особенность указанных пограничных нерв­но-психических нарушений — их динамизм.

Патологические ситуационно-личностные реакции (пато-характерологические реакции, по В. В. Ковалеву), которые по своей сути являются преходящими, обратимыми, могут тем не менее в определенных неблагоприятных условиях стать стереотипом поведения и свойством личности.

То же можно сказать и о психогенных патологических фор­мированиях личности, в частности о патохарактерологическом формировании, которое может трансформироваться у подрост­ка в расстройство личности (психопатию), названную О. В. Кербиковым «краевой», или «приобретенной», при бла­гоприятных же условиях — приобрести характер обратного развития. Этот процесс О. В. Кербиков (1965) назвал «ранней депсихопатизацией». По данным В. В. Ковалева (1979), такой тип динамики у подростков встречается значительно чаще.

Не последнее место в формировании патологических форм девиантного поведения принадлежит пограничной интеллек­туальной недостаточности, которая, по словам В. В. Ковалева, занимает «промежуточное положение между олигофренией и интеллектуальной нормой». В отличие от олигофрении погра­ничные формы интеллектуальной недостаточности у подрост­ков с возрастом имеют тенденцию к сглаживанию интеллекту­ального дефекта вплоть до достижения нормального интеллектуального уровня. Особое место в этой группе пато­логии принадлежит состояниям, которые В. В. Ковалев (1979) обозначает как интеллектуальную недостаточность, связан­ную с «дефектами воспитания и дефицитами информации с раннего возраста». Этот вид интеллектуальной недостаточ­ности может вести к нарушениям социальной адаптации, од­нако большинством отечественных авторов (Г. Е. Сухарева, «1965; С. С. Мнухин, 1968; В. В. Ковалев, 1973) он не рассмат-• ривается как форма клинической патологии.

Все сказанное свидетельствует о том, что патологические формы девиантного поведения представляют собой проявле­ние нервно-психических расстройств, стоящих на грани нормы и патологии. Более того, эти нервно-психические расстройства динамичны. В одних случаях они могут совсем исчезнуть, в других, менее благоприятных, — трансформироваться

в устойчивые патологические свойства личности. В связи с этим и девиантное поведение может приобретать то патоло­гический, то непатологический характер.

Традиционное в отечественной психиатрии выделение не­патологических и патологических форм девиантного поведе­ния, несомненно, оправдано, так как позволяет дифференци­ровать и конкретизировать меры, направленные на профилактику и коррекцию выявленных нарушений.

В то же время, учитывая относительность и «подвиж­ность» понятия «психическое здоровье», особенно выражен­ные в подростковом возрасте, в практической психиатриче­ской деятельности бывает крайне трудно, а подчас невозможно дифференцировать непатологические и патоло­гические формы девиантного поведения. Чаще всего в этих случаях отмечаются «смешанные» формы, и для постановки диагноза более приемлем подход с позиции диалектического единства непрерывности и дискретности, приобретающей в пограничной психиатрии в последние годы все большую ак­туальность (С. Б. Семичов, 1987).

В отечественной психиатрии разработаны диагностиче­ские критерии патологических форм ситуационных поведен­ческих реакций (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1973; А. Е. Личко, 1973).

В. В. Ковалев (1981) выделяет следующие основные кли-нико-психологические признаки патологических форм деви­антного поведения:

1) связь феноменологии расстройств поведения со струк­турой патохарактерологического синдрома;

2) проявление девиантного поведения за пределами ос­новных для подростка микросоциальных групп (шко­ла, семья);

3) полиморфизм девиантного поведения;

4) сочетание нарушений поведения с невротическими расстройствами, включая аффективные и соматоформ-ные;

5) динамика девиантного поведения в направлении фик­сации стереотипов поведения, перехода их в аномалию характера и патологию влечений с тенденцией к пато­логической трансформации личности.

Разнообразие и высокая частота проявлений нарушения поведения в детском и подростковом возрасте давно побуж­дают исследователей к их систематизации. В то же время от­сутствие четкого разграничения понятий, касающихся нару­шений поведения, терминологическая путаница, различные взгляды на формы девиантного поведения затрудняют созда­ние такой систематизации.

Распространенные за рубежом классификации нарушений поведения у детей и подростков (Jenkins, 1969; Nissen, 1977; и др.) носят преимущественно описательно-феноменологиче­ский характер.

Nissen (1977), в частности, выделяет следующие группы нарушений поведения: сосание пальцев, выдергивание волос, нарушения процессов игры и обучения, лживость, фантасти­ческую псевдологию, воровство, поджоги, агрессию и аутоаг-рессию.

В основу Международной классификации болезней Х-пе-ресмотра (1994) (код F91) положено разделение нарушений поведения на ограничивающиеся условиями семьи (F91.0), несоциализированные (индивидуальные) (F91.1) и социали­зированные (групповые) формы (F91.2).

А. А. Александров (1973) нарушения поведения у подрост­ков делит на три группы: 1) реактивно обусловленные (побе­ги, суициды); 2) вызванные низким морально-этическим уровнем личности (употребление наркотиков, алкоголиза­ция, правонарушения); 3) обусловленные патологией влече­ний (садизм, дромомания и др.). Автор считает, что наруше­ния поведения первой группы вызваны в основном психотравмирующей ситуацией, второй — неправильным воспитанием, в генезе расстройств третьей группы главная роль принадлежит биологическому фактору.

A. Г. Амбрумова, Л. Я. Жезлова (1973), исходя из социаль­но-психологических критериев, выделяют четыре основных типа девиантного поведения у детей и подростков: антидис­циплинарные, антисоциальные (антиобщественные), делин-квентные (противоправные) и аутоагрессивные.

B. Н. Кудрявцев и соавт. (1984) по признаку целевой на­правленности и мотивам все виды отклоняющегося поведения делят на три группы: 1) отклонения корыстной ориентации;

2) отклонения агрессивной ориентации, вызванные мотивами мести, неприязни, вражды, неуважения к человеку; 3) откло­нения социально-пассивного типа, связанные с психологией отчуждения от интересов общества и коллектива. К послед­ним авторы относят злоупотребление алкоголем и наркотика­ми, суицидальное поведение, поскольку эти явления представ­ляют собой действительно форму ухода от активной жизни и отказ от решения личных и социальных проблем.

В. В. Ковалев (1981) при систематике нарушений поведе­ния у детей и подростков выделяет три основных оси их типо­логии: 1) социально-психологическую (антидисциплинарное, антисоциальное, противоправное поведение); 2) клинико-психопатологическую (непатологические и патологические формы нарушений поведения); 3) личностно-динамическую (реакции, развития, состояния).

По мнению А. Е. Личко (1983), классификация нарушений поведения должна проводиться в двух направлениях: по форме проявления нарушений (делинквентное, побеги из дому и бро­дяжничество, ранняя алкоголизация, сексуальные девиации, суицидальное поведение) и в отношении причин, факторов, мотивов, лежащих в их основе (биологические и социопсихо­логические основы). К биологическим основам нарушения по­ведения автор относит генетические факторы, резидуально-ор-ганические поражения головного мозга, явления акселерации и инфантилизма; к социопсихологическим — социальную сре­ду и психологические особенности подросткового возраста.