Немедикаментозное лечение

РЕЖИМ. Больным необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить курение и употребление алкоголя. Рекомендации по изменению образа жизни следует давать в соответствии с общим состоянием больного и наличием у него других заболеваний.

ДИЕТА. Питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острых приправ, маринованных и копчёных продуктов).

ПРОЧИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Следует убедиться в том, что пациент не принимает НПВП (в том числе анальгетики в связи с различными болевыми синдромами или ацетилсалициловую кислоту с профилактической целью). При необходимости их длительного применения следует рассмотреть возможность уменьшения дозы препарата^B или замены на другое лекарственное средство, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку ЖКТ. Нужно помнить, что приём НПВП вместе с пищей не ослабляет их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Замена НПВП на лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием также не устраняет их нежелательного влияния.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ. Показанием для проведения эрадикационной терапии (при наличии Helicobacter pylori) выступает язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения или ремиссии, включая осложнённую язвенную болезнь. В настоящее время, в соответствии с решениями согласительного совещания «Маастрихт-3» (2005), в качестве терапии первой линии рекомендована стандартизованная комбинация трёх лекарственных средств – наиболее эффективная схема эрадикации:

- ингибитор протонного насоса в удвоенной дозе (рабепразол – 20 мг
2 раза в сутки, или омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, или эзомепразол в дозе 40 мг 2 раза в сутки, или лансопразол – 30 мг 2 раза в сутки, или пантопразол – 40 мг 2 раза в сутки);

- кларитромицин (500 мг 2 раза в день);

- амоксициллин (1000 мг 2 раза в день).

Эта схема назначается только в том случае, если показатели резистентности штаммов Helicobacter pylori к кларитромицину в данном регионе не превышают 20 %. Эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9–12 % выше, чем 7-дневного.

При неосложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикации^А. При обострении язвенной болезни желудка, а также при обострении протекающей на фоне сопутствующих заболеваний или с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуют продолжить антисекреторную терапию с использованием одного из антисекреторных препаратов (более эффективные ингибиторы протонного насоса или блокаторы Н₂-рецепторов гистамина) в течение 2–5 недель для эффективного заживления язвы.

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль её эффективности, который проводят через 4–6 недель после окончания приёма антибактериальных препаратов и ингибиторов протонного насоса (см. раздел «Диагностика результата эрадикационной терапии Helicobacter pylori»). Оптимальный метод диагностики инфекции Helicobacter pylori на данном этапе – дыхательный тест, однако при его отсутствии можно воспользоваться другими методами диагностики.

При неэффективности терапии первой линии рекомендуется назначение терапии второй линии (квадротерапии), включающей:

- ингибитор протонного насоса (омепразол, или лансопразол, или рабепразол, или эзомепразол, или пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день;

- висмута субсалицилат/субцитрат – 120 мг 4 раза в день;

- тетрациклин – 500 мг 4 раза в день;

- метронидазол (500 мг 3 раза в день) или фуразолидон (50–150 мг
4 раза в день) в течение как минимум 7 дней.

Кроме того, в качестве резервных схем эрадикации могут назначаться комбинация амоксициллина (750 мг 4 раза в сутки) с блокаторами протонного насоса, рифабутином (300 мг/сут) или левофлоксацином (500 мг/сут).

При отсутствии Helicobacterpylori больным язвенной болезнью желудка назначают базисную терапию ингибиторами протонного насоса, которые предпочтительны по сравнению с блокаторами H₂-рецепторов гиста­мина^B. Различные представители группы блокаторов протонного насоса одинаково эффективны^A. Применяют следующие препараты: рабепразол (в дозе 20 мг/сут); омепразол (20–40 мг/сут); эзомепразол (40 мг/сут); лансопразол (30–60 мг/сут); пантопразол (40 мг/сут). Продолжительность курсового лечения составляет обычно 2–4 недели, при необходимости – 8 недель (вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы).

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина менее эффективны по сравнению с ингибиторами протонного насоса^B. Назначают следующие препараты: ранитидин (в дозе 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг на ночь); фамотидин
(в дозе 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг на ночь).

Антацидные препараты (алюминиево-магниевые антациды или алюминиево-магниевые с добавлением кальция алгината через 1,5–2 ч после еды или по требованию, или алюминиево-магниевый антацид с добавлением симетикона и БАВ (порошок корней солодки голой), усиливающий антацидный эффект и слизеобразование*) применяют дополнительно в качестве симптоматических средств.

Для профилактики обострений (особенно если пациент имеет высокий риск рецидива язвы: например, при необходимости постоянного приёма НПВП) показан поддерживающий приём антисекреторных препаратов в половинных суточных дозах на протяжении длительного времени (1–2 года).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни служат осложнения этого заболевания: перфорация; кровотечение; стеноз с выраженными эвакуаторными нарушениями. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori при успешной ликвидации бактерии снижает риск рецидива язвенной болезни и осложнённого течения заболевания у подавляющего большинства больных^А. Для профилактики обострений язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и их осложнений рекомендуют два вида терапии:

- непрерывную (в течение месяцев и даже лет) поддерживающую терапию антисекреторным препаратом в половинной дозе: например, ежедневный приём или 150 мг ранитидина, или 20 мг фамотидина, или 20 мг омепразола; показания: неэффективность проведённой эрадикационной терапии; осложнения язвенной болезни (язвенное кровотечение или перфорация); наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВП (предпочтителен приём ингибиторов протонного насоса^А); сопутствующая язвенной болезни гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; язвенная болезнь, не ассоциированная с Helicobacter pylori;

- профилактическую терапию «по требованию», предусматривающую при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, приём одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2–3 дней, а затем в половинной – в течение 2 нед.; показание: появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Helicobacter pylori. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить. Если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении заболевания, и убедиться в успешности эрадикации Helicobacter pylori.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО. Больного следует убедить в необходимости чёткого соблюдения рекомендованной схемы эрадикационной терапии Helico­bacter pylori, так как произвольно изменённый режим кратности и дозирования лекарственных средств служит основной причиной сохранения инфекции Heli­co­bacter pylori. Необходимо посоветовать больному избегать приёма НПВП и скорректировать образ жизни и питание. Желательно ограничить употребление алкоголя и кофеина, а также отказаться от курения. Следует дать больному подробную информацию о признаках рецидива язвенной болезни и её осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз привратника) и убедить его в необходимости срочно обращаться к врачу при их возникновении.

ПРОГНОЗ благоприятный при неосложнённой язвенной болезни. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни в течение первого года возникают у 6–7 % больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ. Временная нетрудоспособность при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – 21–28 дней, при осложнённой форме – 2–2,5 мес.