2015-06-28
301
| Название исследования | Клинические рекомендации | Класс, уровень | |
| 1. Физикальные методы обследования | |||
| 1.1 | Сбор жалоб и анамнеза | Сбор жалоб:оценка диспепсических жалоб, болевого синдрома, риска кровотечения и выявление признаков других возможных осложнений язвенной болезни (стенозирование, пенетрация, перфорация) Неосложнённая первичная язвенная болезнь может вообще не иметь каких-либо специфических признаков, но отсутствие известных жалоб не исключает наличия язвенной болезни | Нет данных |
| Диспепсия может быть у 50 % пациентов, принимающих НПВС, однако она или другие умеренно выраженные абдоминальные симптомы (повышенная чувствительность при пальпации живота) не являются высокоинформативными при язвенной болезни | A | ||
| Абдоминальную боль пациенты с неосложнённой язвенной болезнью классически описывают как ноющую или жгучую, локализующуюся в эпигастральной области, не иррадиирующую, возникающую через 2–3 ч после приёма пищи (когда желудок пустой) или в ночное время. Боль исчезает после приёма пищи или антацидов. Однако подобные типичные боли отмечают не у всех (примерно у 50–70 %) пациентов с язвенной болезнью | Нет данных | ||
| У 50 % пациентов с меленой или рвотой кровью при ФЭГДС диагностируют язвенную болезнь | I | ||
| Изучение анамнеза: оценка факторов риска язвенной болезни и её осложнений; выявление конкурентных заболеваний (заболевания печени, почечная недостаточность или анурия, системные васкулиты) | Нет данных | ||
| У пациентов, принимающих НПВС, повышается риск развития осложнений язвенной болезни. Это касается: | Нет данных | ||
| • пациентов пожилого возраста; | I–II | ||
| • пациентов с наличием кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта в анамнезе; | I–II | ||
| • пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца; | II | ||
| • пациентов, вынужденных принимать высокие дозы НПВС; | II | ||
| • пациентов, вынужденных принимать системные глюкокортикоиды | II | ||
| У пациентов, принимающих НПВС, повышается риск развития язвенной болезни, однако эти язвы, как правило, бессимптомны. Приём системных глюкокортикоидов часто приводит к «маскировке» симптомов. Возникновение лихорадки и/или сильных болей в животе у пациентов, принимающих системные глюкокортикоиды, должно вызвать подозрения о перфорации язвы | Нет данных | ||
| 1.2 | Стандартное клиническое обследование | Данные, полученные при физикальном обследовании, не всегда отражают наличие язвенной болезни, так как при других заболеваниях могут наблюдаться такие же симптомы, как при язвенной болезни | С |
| Физикальное обследование направлено прежде всего на поиск возможных осложнений язвенной болезни: перфорации, пенетрации, кровотечения, стеноза | Нет данных | ||
| Болезненность при пальпации живота отмечают у 70 % пациентов с язвенной болезнью | Нет данных | ||
| Признаки перитонита (симптомы раздражения брюшины, отсутствие кишечных шумов, тахикардия, нестабильность АД, олигурия и т.д.) могут возникнуть при осложнённом течении язвенной болезни. Однако при наличии перитонеальных знаков необходимо проводить дифференциальную диагностику со многими другими заболеваниями, которые могут сопровождаться перитонитом | |||
| Шум плеска в эпигастральной области натощак, рвота, похудание, белковые и водно-электролитные расстройства, а также другие подобные явления могут сопутствовать стенозу и нарушению эвакуаторной функции желудка | |||
| 1.3 | Консультация гастроэнтеролога | Консультация гастроэнтеролога и хирурга необходима для своевременного выявления возможных осложнений язвенной болезни, а также для коррекции лечебно-диагностической тактики в сложных случаях. Консультация гастроэнтеролога показана пациентам с язвенной болезнью при сохранении жалоб и симптомов в течение 1–2 нед. после окончания адекватной эрадикационной терапии Нelicobacter pylori, необходима в случаях, когда больные язвенной болезнью в связи с сопутствующими заболеваниями вынуждены принимать НПВС и глюкокортикоиды, показана в тех случаях, когда основные или резервные схемы эрадикации Нelicobacter pylori у пациентов с язвенной болезнью оказываются неэффективными | Нет данных |
| 1.4 | Консультация хирурга | Консультация хирурга необходима при развитии осложнений язвенной болезни. Срочная консультация хирурга необходима при наличии признаков перфорации язвы, в случаях, когда эндоскопические манипуляции неэффективны при остановке язвенного кровотечения. Своевременная консультация хирурга будет способствовать раннему началу лечения | C |
| Консультация хирурга требуется в тех случаях, когда симптомы язвенной болезни сохраняются в течение длительного времени (более 7–14 дней) на фоне адекватного лечения. В данном случае необходимо уточнение диагноза и проведение дополнительных исследований | |||
| 1.5 | Пальцевое ректальное исследование | Цвет кала, полученного во время пальцевого исследования прямой кишки при язвенном кровотечении, может быть коричневым, чёрным или красным и зависит от массивности кровотечения. Мелена (дёгтеобразный стул), как правило, выявляется при объёме кровопотери не менее 200–250 мл. Наличие неизменённой крови в кале является признаком кровотечения большого объёма | Нет данных |
| 2. Функциональные методы исследования | |||
| 2.1 | ЭКГ в 12 стандартных отведениях | Обязательное исследование для уточнения причины болевого синдрома. Известно, что признаками некоторых заболеваний сердца и коронарных артерий могут быть боли в животе, и наоборот, признаками заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта – боли за грудиной, в левой половине грудной клетки и т.д. | Нет данных |
| 3. Лабораторные методы исследования | |||
| 3.1 | Общий анализ крови | Стандарт минимального обязательного клинического обследования. Обладает низкой чувствительностью и специфичностью при неосложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Динамика показателей общего анализа крови (содержание гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, ретикулоцитов) используется при диагностике и лечении язвенного кровотечения | Нет данных |
| 3.2 | Биохимический анализ крови | Определение изменений в биохимическом анализе крови позволяет объективно оценить состояние пациента, а также заподозрить сопутствующие заболевания. Повышение содержания кальция в крови может указывать на гиперпаратиреоз как на возможную причину образования язвенных дефектов в верхних отделах пищеварительного тракта | Нет данных |
| 3.3 | Общий анализ мочи | Стандарт минимального обязательного клинического обследования | Нет данных |
| 3.4 | Копрограмма + анализ кала на скрытую кровь | Положительный результат анализа кала на скрытую кровь может быть обусловлен разными причинами, включая обострение язвенной болезни. Чувствительность данного исследования при язвенной болезни составляет 8–15 % | I–II |
| 3.5 | Серологическое исследование: определение содержания антител класса IgG к Нelicobacter pylori в сыворотке крови | Используют в основном для эпидемиологических исследований и первичной диагностики Нelicobacter pylori. Метод не позволяет отличать активно текущую H. pylori -инфекцию от состояний с предшествующим инфицированием и возможной эрадикацией Нelicobacter pylori. Данное исследование рекомендуют выполнять пациентам с диспепсией для диагностики Нelicobacter pylori при наличии нелеченой язвенной болезни в анамнезе. Для диагностики Нelicobacter pylori специфичность и чувствительность данного исследования составляют примерно 90 % | Нет данных |
| 3.6 | Уреазный дыхательный тест | Неинвазивный метод выявления Нelicobacter pylori, который может быть использован и для первичной диагностики, и для оценки эффективности эрадикации Нelicobacter pylori. Наличие инфекции в желудке определяют по активности специфичной для данного микроорганизма уреазы. Пациент получает внутрь раствор, содержащий меченную изотопами 13С или 14С мочевину. При наличии Нelicobacter pylori его уреаза расщепляет мочевину, в результате чего в выдыхаемом воздухе содержится СО2 с меченным изотопами 13С или 14С, уровень которого определяют с помощью масс-спектроскопии или сцинтилляционного счётчика Чувствительность и специфичность данного метода выше 90 %. Однако существуют препараты, способные повлиять на точность результатов теста. В связи с этим до проведения уреазного дыхательного теста антибиотики и препараты висмута необходимо отменить как минимум за 4 недели, а ингибиторы протонного насоса – за 7 дней. Перед проведением теста пациенты не должны принимать пищу в течение 6 часов | Нет данных |
| 3.7 | ПЦР-диагностика: определение Нelicobacter pylori в кале или биоптатах | В настоящее время используют для первичной диагностики Нelicobacter pylori -инфекции и оценки эффективности эрадикационной антигеликобактерной терапии. Более дорогостоящий метод по сравнению с серологическим исследованием для первичной диагностики статуса Нelicobacter pylori -инфекции. У нелеченых больных чувствительность и специфичность данного исследования превышают 90 % | Нет данных |
| 3.8 | Бактериологическое исследование | В настоящее время проводят для изучения устойчивости штаммов Нelicobacter pylori к антибиотикам. В основном используют при наличии резистентных к традиционной антибактериальной терапии штаммов Нelicobacter pylori для принятия решения о дальнейшей лечебной тактике при проведении повторных курсов эрадикационной терапии | Нет данных |
| 3.9 | Определение группы крови и резус-фактора | При подозрении на кровотечение или высоком риске его развития | Нет данных |
| 3.10 | Определение HBs-Аг, титра суммарных антител к вирусу гепатита С, антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2, к Treponema pallidum (РПГА или ИФА) | Для обеспечения правил профилактики внутрибольничной инфекции и в соответствии с минимальным объёмом исследований, необходимых для постановки полного клинического диагноза | Нет данных |
| 3.11 | Коагулограмма | При подозрении на кровотечение или высоком риске его развития | Нет данных |
| 3.12 | Определение содержания гастрина в крови | Известно развитие рецидивирующих язв верхних отделов ЖКТ и упорных эзофагитов у пациентов с гастриномой – эндокринной опухолью поджелудочной железы | Нет данных |
| 3.13 | Определение содержания паратгормона в крови | Исследование проводят при гиперкальциемии для исключения гиперпаратиреоза (паратгормон оказывает прямое стимулирующее действие на слизистую оболочку ЖКТ) | Нет данных |
| 4. Методы визуализации | |||
| 4.1–4.2 | ФЭГДС; хромогастроскопия | Служит «золотым стандартом» в диагностике повреждений слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ | А–В |
| ФЭГДС позволяет контролировать заживление язвенных дефектов, диагностировать осложнения язвенной болезни, получать материал для цитологического и гистологического исследования, выявлять Нelicobacter pylori и определять дальнейшую лечебно-диагностическую тактику. При язвах, осложнённых кровотечением, ФЭГДС позволяет производить манипуляции, направленные на остановку кровотечения и профилактику его рецидива, оценивать риск повторных кровотечений и решать вопрос о дальнейшей тактике | Нет данных | ||
| ФЭГДС проводят для установления причин диспепсии, которая может быть при язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, функциональной диспепсии, жёлчной колике, синдроме раздражённого кишечника, раке желудка и других заболеваниях | С | ||
| С помощью ФЭГДС необходимо исследовать пациентов группы риска развития язвенной болезни и её осложнений: | Нет данных | ||
| • пожилого возраста (старше 65 лет); | II–III | ||
| • с наличием язвенной болезни или её осложнений в анамнезе; | I–II | ||
| • принимающих высокие дозы НПВС; | I–II | ||
| • принимающих антикоагулянты; | II | ||
| • принимающих глюкокортикоиды. | II | ||
| 4.3 | Рентгенография органов грудной клетки | Стандарт минимального обязательного клинического обследования | I |
| 4.4 | УЗИ органов брюшной полости | Как правило, используют для диагностики сопутствующей патологии органов брюшной полости, а также некоторых осложнений язвенной болезни (например, пенетрации) | III |
| 4.5 | Рентгенография органов брюшной полости обзорная | Данное исследование проводят для диагностики перфорации – одного из осложнений язвенной болезни, при этом в брюшной полости определяется свободный газ, чаще в виде полоски под правым куполом диафрагмы | Нет данных |
| 4.6 | Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием | Имеет важное значение для диагностики нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка при стенозировании выходного отдела желудка | Нет данных |
| Для диагностики повреждений, в том числе язвенного дефекта слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, имеет меньшую чувствительность и специфичность, чем ФЭГДС | I–II | ||
| При диагностике язвенных дефектов верхнего отдела ЖКТ могут определяться симптомы «ниши», «указующего перста». Размеры, локализация и глубина язвенной «ниши», характеристики её краев и дна используются при дифференциальной диагностике с первично-язвенной формой рака желудка, а также при диагностике пенетрации – одного из осложнений язвенной болезни. При язвенной болезни и нарушении эвакуации при контрастном рентгенологическом исследовании отмечают большое количество содержимого в желудке натощак и задержку пассажа контрастной взвеси из желудка | Нет данных | ||
| 4.7 | Исследование секреторной функции желудка (рН-метрия) | Как правило, при язвенной болезни наиболее часто выявляют повышенную секреторную функцию желудка, реже – сохранную | Нет данных |
| 5. Морфологические методы исследования | |||
| При ФЭГДС взятие биоптатов производят минимум из 5 участков слизистой оболочки: один из области угла желудка и по два из антрального и фундального отделов желудка. После специфической окраски срезов биоптатов проводят цитологическое и гистологическое исследование | IA | ||
| 5.1 | Быстрый уреазный тест | Задача выполняемого при ФЭГДС данного исследования состоит в быстром (в течение 1 часа) получении результата о наличии Нelicobacter pylori в биоптате. При инкубировании биоптата в течение 24 ч чувствительность этого метода повышается. При этом биоптат слизистой оболочки желудка инкубируют в жидкой или гелеобразной среде, содержащей мочевину. Если в биоптате содержится Нelicobacter pylori, то уреаза превращает мочевину в аммиак, что приводит к изменению рН среды и, следовательно, изменению цвета индикатора | Нет данных |
| 5.2 | Гистологическое исследование | Для выявления Нelicobacter pylori препараты окрашивают по Романовскому – Гимзе, Вартину – Старри и другими методами | Нет данных |
| 5.3 | Цитологическое исследование | Мазки-отпечатки слизистой оболочки желудка окрашивают по Романовскому – Гимзе и Граму. Этот метод может быть использован как ориентировочный для определения Нelicobacter pylori | Нет данных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
