Больной В. 36 лет, строитель, госпитализирован с жалобами на боли в грудной клетке справа, сухой кашель, одышку, подъем t0 до 390 , озноб, резкую слабость.
Заболел остро, после переохлаждения. Вчера вечером почувствовал озноб, слабость, повысилась Т0 тела до 38,50 . Принял аспирин, чай с малиной. После временного улучшения к утру состояние вновь ухудшилось, появился сухой болезненный кашель, вызвал “скорую помощь”.
Объективно: общее состояние тяжелое, правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы горячие, влажные, гиперемия правой щеки. На губах герпетические высыпания. Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Над нижнебоковой поверхностью правого легкого - усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, аускультативно - дыхание с бронхиальным оттенком, крепитация. ЧД - 32 в 1 мин. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, тахикардия, ритм правильный. Пульс - 112 в 1 мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень у края реберной дуги.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
Анализ крови: Эр. - 4,2 × 10 12/л ; Нв. - 126 г/л; Л. - 12,9 × 10 9 /л; э. - 1%, п - 16%, с.- 62%, л. - 15%, м - 6%, токсигенная зернистость нейтрофилов, СОЭ - 58 мм/час.
Анализ мочи: - белок - 0,066 ‰, Л. - 3-4-5 в п./зр. гиал. цилиндры - 2-6 в п./зр.
R-графия грудной клетки: справа средняя доля (S 4 , S 5) гомогенно затемнена
ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушение метаболических процессов в миокарде.
Вопросы к задаче:
- Какое заболевание наиболее вероятно у больного?
- Оцените данные дополнительных исследований.
- О каких других заболеваниях можно думать по клиническим и лабораторным данным?
- Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?
- Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
- Назовите возможные этиологические факторы данного заболевания.
- Назначьте лечение (напишите рецепты).
- Какие осложнения могут угрожать больному?
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Лечебный факультет
Кафедра факультетской терапии