Судебно-психиатрическая экспертиза по делам о признании лица недееспособным

Нормы гражданского права регулируют имущественные и некоторые личные не­имущественные отношения, отличающиеся самостоятельностью и независимостью их участников. Для того чтобы приобретать права и осуществлять их собственными действиями, принимать на себя и исполнять обязанности, надо разумно рассуждать, понимать смысл норм права, сознавать последствия своих действий, иметь жиз­ненный опыт. Эти качества находятся в зависимости от возраста и психического здоровья лица. Определение психического состояния лица при решении вопроса о лишении его дееспособности является предметом СПЭ по данной категории граж­данских дел.

Эта правовая категория должна служить защите прав и интересов лиц с тяже­лыми психическими расстройствами.

В соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» психическое расстройство, вследствие которого гражданин не может понимать значение своих действий или руководить ими, является хрониче­ским и затяжным расстройством с тяжкими стойкими, часто обостряющимися болез­ненными проявлениями, т.е. всегда отвечает критериям, изложенным в ч. 1 ст. 27.

В то же время, как показывает практика, часто по отношению к лицам, ли­шенным дееспособности, допускаются многочисленные нарушения, связанные со злоупотреблением их положением. Фактически лица, лишенные дееспособности, либо находятся в специализированных психоневрологических интернатах, админи­страция которых, согласно ч. 4 ст. 35 ГК РФ, выполняет функции опекунов, либо, проживая дома, состоят под диспансерным наблюдением психиатрических (психо­неврологических) учреждений по месту жительства.

Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе

Психоневрологическим учреждениям, ведущим диспансерное наблюдение, пре­доставлено право обращаться в суд с заявлением о признании гражданина недееспо­собным (ч. 2 ст. 281 ГПК) или восстановления его дееспособности (ч. 2 ст. 286 ГПК). На практике именно структуры психоневрологических диспансеров осуществляют первичную подготовку документов, касающихся всех аспектов опеки над лицами, признанными недееспособными, для местных органов опеки и попечительства. Та­ким образом, эти учреждения призваны играть немаловажную роль в вопросах ини­циации судом процессов о лишении или восстановлении дееспособности, оказании медико-социальной помощи недееспособным, защите их прав.

Законом установлено, что никто не может быть лишен дееспособности иначе как в предусмотренном судом порядке. Согласно ст. 29 ГК, гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих дей­ствий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним уста­навливается опека. При решении вопросов лишения гражданина дееспособности проведение СПЭ обязательно.

Таким образом, недееспособность является юридическим понятием, находя­щимся в компетенции суда. СПЭ в этих случаях определяет условия, связанные с психическими расстройствами, при которых лицо не может сознательно и произ­вольно регулировать свою деятельность, решает вопрос о соотношении психиче­ского состояния гражданина (медицинский критерий) и его способности понимать значение своих действий или руководить ими (юридический критерий).

Недееспособный гражданин не может совершать самостоятельно никаких сделок под угрозой их ничтожности (ст. 171 ГК), не несет ответственности по возникшим из этих сделок обязательствам и, по общему правилу, не отвечает за причиненный им вред, обязанность которого падает на его опекуна или организацию, осуществля­ющую надзор за недееспособным (ст. 107 ГК). На лиц, признанных недееспособны­ми, накладывается опека, назначение которой, согласно ст. 31 ГК РФ, — защита прав и интересов больных. Согласно ч. 1 ст. 36 ГК РФ, опекуны несут свои обязанности безвозмездно, кроме случаев предусмотренных законом.

Важной правовой нормой является ч. 3 ст. 29 ГК РФ, регламентирующая вос­становление дееспособности лица, ранее признанного недееспособным: если осно­вания, в силу которых гражданин был признан недееспособным, отпали, суд при­знает его дееспособным. На основании решения суда отменяется установленная над гражданином опека.

Согласно ст. 263 ГПК РФ, правом обращаться в суд с заявлением о признании лица дееспособным наряду с другими лицами, перечисленными в ст. 258 ГПК, поль­зуется опекун; решение суда о признании гражданина дееспособным выносится на основании соответствующего заключения СПЭ.

При проведении СПЭ в гражданских делах по лишению гражданина дееспособ­ности с наложением опеки оцениваются юридический и медицинский критерии недееспособности, согласно ст. 29 ГК РФ. При этом медицинский критерий фор­мулируется обобщенно как психическое расстройство, и оценка его осуществляется в прогностическом аспекте.

Теоретические и организационные основы судебной психиатрии

Целью судебно-психиатрической экспертизы является:

1) определение факта наличия того или иного психического расстройства;

2) определение степени выраженности психопатологических нарушений;

3) установление такого клинического факта, что это тяжелое психическое рас­стройство делает невозможным свободное волеизъявление.

Именно в этом случае возникает соответствие медицинского критерия юриди­ческому, т.е. неспособности понимать значение своих действий и руководить ими, что является условием недееспособности.

При оценке юридического критерия учитываются его составляющие: интел­лектуальный (способность понимать значение своих действий, т.е. неспособность к адекватному осмыслению ситуации, нарушение сохранности мнестических и крити­ческих функций) и волевой компонент (способность руководить своими действиями, т.е. неспособность к волевому, целенаправленному регулированию своего поведения).

При экспертном исследовании с данной целью необходим учет всей совокуп­ности клинических, психологических, психогенных и социальных факторов, влия­ющих на состояние подэкспертного и прогноз его расстройства.

Таким образом, недееспособность является юридическим понятием, опреде­ление которого находится в компетенции суда. СПЭ в этих случаях определяет условия, связанные с психическими расстройствами, при которых лицо не может сознательно и произвольно регулировать свою деятельность, решает вопрос о со­отношении психического состояния гражданина (медицинский критерий) к его способности понимать значение своих действий и руководить ими (юридический критерий).

Клинические и социальные критерии, используемые при оценке способ­ности понимать значение своих действий и руководить ими (в соответствии со ст. 29 ГК РФ)

Клинические критерии:

- Давность и продолжительность психического заболевания.

- Значительная степень прогредиентности психических расстройств с тенден­цией к безремиссионному течению.

- Склонность к частым обострениям и состояниям декомпенсации.

- Наличие актуальной психопатологической продуктивной симптоматики, определяющей болезненную мотивацию и неправильное поведение.

- Выраженное интеллектуально-мнестическое снижение.

- Грубые эмоционально-волевые нарушения.

- Негативные личностные изменения (падение психической активности, сни­жение уровня личности).

- Нарушение критических и прогностических функций. Социальные критерии:

- Нарушения социального функционирования.

- Снижение уровня трудоспособности и утрата трудовой занятости.

- Распад микросоциальных и семейных связей.

- Неспособность организовать повседневную деятельность в соответствии с
потребностями практической жизни.

- Наличие асоциальных тенденций в поведении.

- Злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ).

- Склонность к совершению противоправных действий.

Основные нозологические формы психических расстройств, соответ­ствующие медицинскому критерию недееспособности:

- Деменции.

- Умственная отсталость (умеренная, тяжелая, глубокая).

- Шизофрения.

- Хронические бредовые расстройства.

К общим клиническим признакам, соответствующим тяжелому психическому расстройству независимо от нозологической формы, следует отнести хронически протекающие психические расстройства при значительной степени их прогредиент-ности с тенденцией к злокачественному течению и нарастанию дефекта или цере­брально-органической симптоматики с интеллектуально-мнестическим снижением и выраженными изменениями личности по органическому типу.

К ним также следует относить такие признаки, как нестабильность психического состояния со склонностью к частым обострениям или состояниям декомпенсации, что является причиной повторных и длительных пребываний в стационаре, углубляет проявления «госпитализма», осложняющие возвращение больных в социум и препят­ствующие правильной практическо-бытовой ориентировке и оценке окружающего.

Среди других клинических характеристик тяжелого психического расстройства с неблагоприятным течением и прогнозом особое значение имеют:

- инертность и актуальность остаточной продуктивной симптоматики, определяющей болезненную мотивацию поведения;

- отсутствие критики к болезненному состоянию;

- резистент­ность к терапии;

- осложнение основного психического расстройства формированием зависимости от алкоголя и других ПАВ, а также неуклонное нарастание личностных изменений с формированием устойчивых асоциальных форм поведения.

Кроме общих клинических признаков, соответствующих тяжелому психиче­скому расстройству независимо от его нозологической формы, следует учитывать параметры социального функционирования, нарушающиеся вследствие этого рас­стройства.

К характеристике социального функционирования относятся такие существен­ные понятия жизнедеятельности человека, как работоспособность, сфера матери­ально-бытовых отношений, семейная сфера, социальные контакты. Поэтому при оценке нарушений социального функционирования при проведении СПЭ важно учитывать социально-бытовой статус подэкспертного, его трудоспособность и тру­довую занятость, семейное положение и взаимоотношения в семье, наличие связей в микросреде, а также склонность к злоупотреблению алкоголем, наличие или от­сутствие асоциальных тенденций и склонности к совершению противоправных поступков.

При этом необходимо учитывать, что в ряде случаев, несмотря на явные болез­ненные проявления, снижение трудоспособности по психическому заболеванию, у определенной части больных сохраняются те или иные социальные контакты, частичная трудоспособность, хотя потребность в трудовой деятельности и возможность ее реализации подчас ограничиваются лишь способностью себя обслуживать или выполнением домашней работы. Однако и это оказывается фактором, упоря­дочивающим поведение больного, способствующим адаптации во внебольничных условиях.

Показателем, дополняющим характеристику состояния больного, явля­ется семейная адаптация: если состояние больных не препятствует сохранению семейных отношений, они остаются среди близких, которые с пониманием отно­сятся к ним и их социальным проблемам, что значительно улучшает их адаптацию. Лица, имеющие тяжелые психические расстройства, но сохраняющие определенный уровень социальной адаптированности в ограниченных условиях, как правило, не нуждаются в лишении дееспособности.

Судебно-психиатрическая экспертиза по определению недееспособ­ности больных с органическими психическими расстройствами.

Вопросы недееспособности и назначения опеки обычно возникают в отношении лиц с раз­личными органическими психическими расстройствами.

В практике СПЭ при решении вопроса о недееспособности лиц с органическими психическими расстройствами выделяют две группы больных. В первую группу включены лица, у которых степень выраженности психических расстройств до­стигла слабоумия (деменции, связанные с сосудистыми, атрофическими процессами головного мозга). Во вторую — больные, у которых степень выраженности психи­ческих расстройств не достигла слабоумия. В соответствии с МКБ-10 психические расстройства у них классифицируются следующим образом: органическое бредовое расстройство, расстройство личности.

Кроме того, особое значение приобретает оценка социального функционирова­ния больного, анализ социальных факторов, влияющих на состояние подэкспертного, уровень социальной адаптации.

У больных, страдающих различными формами слабоумия, в отношении ко­торых выносится решение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими, клиническая картина характеризуется глубоким оскудением всей психической деятельности. Отмечаются грубые нарушения интеллектуально-мне-стических процессов, обеднение эмоционально-волевой сферы и индивидуально-личностных особенностей, что сопровождается практически полной утратой спо­собности к приобретению новых знаний и их практическому применению, а также к использованию имеющихся запасов прошлых знаний и опыта.

У них нарушаются адаптационные механизмы, отмечается регресс приспособительных форм пове­дения с утратой адекватных межличностных отношений. Они не могут целостно оценивать ситуацию, а улавливают лишь отдельные детали обстановки, не могут перерабатывать и систематизировать получаемую информацию, делать верные вы­воды. Характерно, что на фоне общего снижения индивидуальности заостряются отдельные, ранее свойственные больным характерологические черты, например категоричность, властность, настойчивость, а также появляются такие качества, как подозрительность, недоверчивость, мелочность, вздорность.

У больных второй группы с органическим бредовым расстройством, сочетаю­щимся с интеллектуально-мнестическим снижением, нарушение адаптации зависит от фабулы и остроты бреда, аффективной насыщенности бредовых переживаний, а также от выраженности их влияния на поведение. В бредовых идеях находят от­ражение возрастные особенности, им присущи конкретность и обыденность содер­жания, т.е. «малый размах», связь с реальной ситуацией, направленность на лиц ближайшего окружения, часто определяющие неправильное поведение в отношении родственников, конфликты с ними, что резко нарушает уровень социальной адап­тации, приводит к неправильным поступкам, является причиной госпитализации в психиатрические больницы. Наличие стойкого бредового синдрома в сочетании с когнитивными расстройствами, нарушением социальной адаптации определяет у этих больных экспертное решение об их неспособности понимать значение своих действий и руководить ими.

Следует заметить, что наличие органического бредового расстройства на фоне интеллектуально-мнестического снижения еще не ведет к автоматическому реше­нию о недееспособности. В некоторых случаях у больных наблюдается монотема­тический бред, не оказывающий существенного влияния на их поведение, который сочетается с умеренно выраженным психоорганическим синдромом и достаточной сохранностью социальной адаптации. Такие больные живут в семье или самосто­ятельно, обслуживают себя, делают необходимые покупки, готовят пищу, разумно распоряжаются деньгами. Признание их недееспособными может обусловливать срыв компенсаторных образований и оказывать угнетающее влияние на относитель­но сохранного в социальном плане больного. В подобных случаях целесообразнее, с учетом согласия больного, избрать патронажную форму защиты их интересов в соответствии со ст. 41 ГК РФ.

Судебно-психиатрическая экспертиза по определению недееспособно­сти больных шизофренией.

Вопросы оценки дееспособности лиц, страдающих шизофренией, представляют значительную сложность. При этом возникает необ­ходимость дифференцированного подхода с учетом клинической картины, течения процесса и особенностей социальной адаптации больных.

При проведении судебно-психиатрических экспертиз по определению недееспо­собности лиц, страдающих шизофренией, как правило, клинико-психопатологиче-ские критерии взаимно связаны с динамической характеристикой течения болезни и уровнем социального функционирования больного.

Применительно к больным шизофренией в связи с решением вопроса о неде­еспособности наиболее значима оценка следующих клинико-психопатологических параметров.

1. Наличие длительной и неподдающейся, резистентной к лечению, так называ­емой продуктивной психопатологической симптоматики. Наиболее часто она пред­ставлена стойкими бредовыми идеями преследования, значения и отношения, осо­бого происхождения и необычной миссии, воздействия и телесного изменения. Этот комплекс бредовых идей различного, часто нелепого содержания в одних случаях может существовать в виде систематизированного бреда с аффективной насыщен­ностью переживаний, в других — сочетаться с также длительно существующими, слуховыми обманами восприятия, галлюцинациями запаха и вкуса, вычурными, нелепыми телесными ощущениями.

Одновременно в клинической картине всегда наблюдаются выраженные нарушения мышления и речи с признаками аморфности, стереотипизации и паралогичности, а также стойкие изменения поведения, обуслов­ленные нарушениями критичности. Указанная группа признаков наиболее полно соответствует параноидной шизофрении, которая характеризуется непрерывным или приступообразным прогредиентным течением с частыми, усложняющимися по структуре приступами. Для этих больных характерны частые госпитализации в психиатрические больницы, в том числе и в недобровольном порядке.

Это обуслов­лено тем, что длительно существующие галлюцинаторно-параноидные расстройства с признаками нарастающего дефекта — нарушения мышления (непоследователь­ность, паралогичность), эмоционально-волевой сферы (уплощенность, парадок­сальность) при наличии актуальных бредовых идей преследования, воздействия и полном отсутствии критики к своему состоянию приводят к стойкой социальной дезадаптации с психопатологической, бредовой мотивацией неадекватного и агрес­сивного поведения. Следовательно, у этих пациентов важнейшим фактором стойких поведенческих расстройств с нарастающей социальной дезадаптацией является нарушение критических и прогностических функций с неспособностью осмыслить свое состояние и сложившуюся ситуацию.

Именно поэтому больные неправильно ведут себя дома, по бредовым мотивам конфликтуют с родственниками, совершают нелепые поступки, что делает совместное проживание с ними крайне затруднитель­ным, вследствие чего они зачастую утрачивают связи с родными. Обычно их систе­матически госпитализируют в психиатрические стационары на продолжительное время, они утрачивают трудоспособность.

Вопрос об установлении недееспособно­сти иногда возникает вследствие необходимости оформления их в учреждение со­циальной защиты, так как проживание дома становится невозможно; в ряде случаев это бывает обусловлено необходимостью охраны имущественных интересов этих больных. Опека в таких случаях имеет положительное значение, так как способ­ствует защите их прав. Поэтому реальной социально-терапевтической помощью этим больным остается назначение опекуна, способного в полной мере исполнять свои обязанности по защите интересов больного с таким вариантом тяжелых пси­хических расстройств.

2. Другой вариант клинико-психопатологических параметров, имеющих зна­чение для решения вопроса о недееспособности больных шизофренией, связан с доминированием в клинической картине признаков преимущественно негативной дефицитарной симптоматики. В этих случаях ведущими являются симптомы дефек­та личности с уплощением и неадекватностью аффекта, снижением поведенческой и социальной активности, иногда достигающей характера психомоторной затор­моженности, обеднением объема и содержания речи с расстройствами мышления в виде разорванности речи, снижением уровня коммуникаций, социальной про­дуктивности с полным невниманием к себе, своему внешнему виду, социальному снижению и отношению окружающих.

В признаках этого дефицитарного состояния отсутствуют симптомы деменции, характерной для органического поражения голов­ного мозга, однако в целом состояние больных следует оценивать как проявление специфического слабоумия, типичного для прогредиентного и злокачественного течения шизофрении. Указанная группа признаков наиболее полно соответствует дефектному состоянию или исходу болезни при простой, гебефренической и кататонической шизофрении с первой манифестацией болезненных проявлений в детском и подростковом возрасте, с непрерывным течением болезни при доминировании симптомов нарастающего дефекта, что также определяет длительные и частые го­спитализации в психиатрические больницы.

Для больных этой группы менее типично стойкое неадекватное поведение с агрессивными тенденциями и общественно опасными действиями, более харак­терно пассивное, адинамическое состояние с недостатком инициативы, отчетли­вым снижением социальной продуктивности, поэтому они реже направляются на принудительное лечение. Их родные стараются как можно дольше удержать их в семье, обеспечивают для них условия частичной социальной адаптации.

Вопрос о недееспособности этих больных чаще возникает в тех случаях, когда родные в силу возраста, болезни или других жизненных обстоятельств перестают справляться со своими функциями ухода и наблюдения или больной лишается их поддержки в связи с их смертью, поэтому перед ним возникает необходимость проявлять свою социальную активность, а он не способен ее осуществлять в силу тяжелого психиче­ского дефекта. В таких случаях установление недееспособности и определение опе­куна также выполняют по отношению к этому больному важную защитно-охранную функцию. Следовательно, данный вариант тяжелого психического расстройства, значимого для установления недееспособности, определяется выраженностью не­гативных симптомов с дефектом личности и признаками нарастающего специфи­ческого слабоумия шизофренического типа.

Дополнительными важными параметрами, используемыми при определе­нии недееспособности больных шизофренией, являются критерии динамической характеристики течения болезни. Наиболее значимы показатели непрерывного злокачественного течения. Для их характеристики существенны признаки начала болезни в детском и подростковом возрасте, наличие в доманифестном периоде болезни личностных изменений с признаками дефицитарности, доминирование в клинической картине состояния стойких и резистентных к терапии продуктивных галлюцинаторно-бредовых, кататоно-гебефренических расстройств или катастро­фически быстрое нарастание негативных расстройств с эмоционально-волевым дефектом по апатоабулическому типу.

В целом течение болезни характеризуется безремиссионностью, т.е. терапевтической или спонтанной остановкой болезни с возможностью в период дезактуализации болезненных расстройств определенной компенсации патологического состояния с восстановлением разрушающихся со­циальных связей.

У больных с приступообразно-прогредиентной формой шизофрении критерии признания лица не способным понимать значение своих действий и руководить ими зависят от особенностей манифестного этапа болезни, характера и структуры при­ступов, качества и продолжительности ремиссии. Прогноз определяется клинико-динамической структурой манифестных проявлений и частотой приступов.

В поль­зу установления лица недееспособным будут свидетельствовать такие признаки, как переход приступа в затяжное состояние со стойкой остаточной психопатологической симптоматикой, неустойчивость ремиссии с формированием достаточно тяжелых психопатоподобных личностных изменений, включающих атипичные аффективные расстройства дисфорического, маниакально-гневливого характера, трансформация наблюдавшихся ранее социально-позитивных установок на сотрудничество с вра­чом и родными в стойкие формы отказа от лечения и контактов с родственниками.

Следует, однако, подчеркнуть, что, несмотря на отмеченные клинико-динамические характеристики последующего течения процесса в зависимости от клинической картины манифестного этапа, структуры и частоты приступов, решение вопроса о способности понимать значение своих действий и руководить ими возможно только после выхода из острого психотического состояния.

Наиболее сложно выделять критерии признания лица недееспособным при шизофрении с непрерывным, но малопрогредиентным, незлокачественным типом течения. Критерии отсутствия качественной ремиссии, малой эффективности или резистентности к терапии в этих случаях не достаточно продуктивны, так как при вялом течении процесса психопатологические расстройства, хотя и остаются срав­нительно неглубокими и не сопровождаются выраженной негативной симптомати­кой, отличаются стойкостью.

Необходимость установления юридического критерия недееспособности чаще возникает при шизотипическом расстройстве с медленно нарастающими личностными изменениями, поэтому значимой в этих случаях яв­ляется оценка признаков нарушения не интеллектуального, а волевого компонен­та критерия. Они включают в себя патологический эгоцентризм, эмоциональную уплощенность с отсутствием эмпатии, немотивированные колебания настроения со странностями и эксцентричностью поведения или обеднением контактов и тен­денцией к социальной изоляции и аутизации, а также эпизодически обостряющиеся параноидные идеи сенситивного, кверулянтского характера с обманами восприятия и неадекватным поведением.

Поведение и состояние лиц с вялотекущим течением заболевания и шизотипи-ческим характером расстройств нередко усугубляются вторичным алкоголизмом и злоупотреблением наркотическими или лекарственными средствами с формирова­нием зависимости. Также часто ухудшение состояния провоцируется психогенными факторами. Именно спровоцированные внешними факторами ухудшения состоя­ния с неправильным поведением чаще обусловливают повторные госпитализации и затрудняют трудовую и социальную адаптацию этих больных.

Следовательно, при использовании оценочных характеристик в этой подгруппе решающее прогности­ческое значение имеют факторы нестабильности состояния с облегченностью воз­никновения декомпенсаций и выраженность тенденции к углублению личностных расстройств. Именно нарастание эмоционально-волевых изменений в структуре личностных расстройств при недостаточном критическом осмыслении своего состо­яния и углубляющейся социальной дезадаптации являются в этих случаях конкрет­ной клинико-социальной характеристикой медицинского критерия ст. 29 ГК РФ.

Использование при решении вопроса о недееспособности больного шизофре­нией выделенных клинико-психопатологических и критериев динамической ха­рактеристики течения болезни с оценкой прогноза облигатно включает критерии нарушений социальной адаптации. Это прежде всего оценка уровня дезадаптиро­ванное™ больного. Она касается системы нарушенных межличностных отношений с конфликтностью или аспонтанностью и непродуктивностью социального поведения. Требуется также характеристика искажения ценностных ориентаций по отношению к изначальным социальным установкам больного, патологически обусловленных изменений его социального статуса с утратой трудовых связей, раз­рывом семейных отношений, избеганием поддержки со стороны лиц из ближайшего окружения.

Важной характеристикой снижения уровня социальной адаптации и нарастающей дезадаптированности больного является устойчивость патологически обусловленных агрессивных тенденций в сочетании с признаками злоупотребле­ния ПАВ, включая алкоголь и лекарственные средства, вызывающие зависимость. Косвенным и вторичным показателем нарастающей дезадаптированности является также социально-клиническая характеристика признаков «госпитализма», обуслов­ленного частыми и продолжительными госпитализациями больного с ограничением или разрывом его устойчивых социальных связей.

Критерии применения ст. 29 ГК РФ при шизофрении обязательно должны включать и положения, определяющие отмену опеки. Несомненно, что своевре­менная отмена ранее установленной опеки способствует ресоциализации, реадап­тации и защите прав больных шизофренией. По нашему мнению, отмена опеки необходима как при нерезко выраженных симптомах негативного ряда, так и в некоторых случаях при остаточной инкапсулированной позитивной симптоматике, не препятствующей формированию парциальной критичности относительно своего патологического поведения и восстановлению своих прежних социальных связей.

Эти положения приобретают особую актуальность в связи с тем, что в последние годы продолжается видоизменение преобладающих в экспертной практике форм шизофрении, отличающихся более мягким, менее прогредиентным и злокачествен­ным течением. Это определяет необходимость дальнейших разработок клинико-со-циальных аспектов данной проблемы с учетом изменившихся классификационных систем, обобщающих прогностические клинически признаки.

Судебно-психиатрическая экспертиза по определению недееспособ­ности лиц, страдающих умственной отсталостью.

Вопросы недееспособности и назначения опеки при умственной отсталости как устойчивом патологическом состоянии с общим психическим недоразвитием имеет свои методологические осо­бенности, которые необходимо учитывать при проведении судебной экспертизы в гражданском процессе.

Признак устойчивости или стабильности патологического состояния с общим интеллектуальным недоразвитием, характеризующийся тем, что в отличие от болез­ни при данном патологическом состоянии не происходит выздоровления, опреде­ляет ту особенность оценки, что при умеренно выраженных и тяжелых формах умственной отсталости, как правило, устанавливается неспособность лица, стра­дающего умственной отсталостью указанных степеней, осознавать значение своих действий и руководить ими. При этом в последующем обычно не ставится вопрос о восстановлении дееспособности и снятии опеки.

Признак тотальности общего психического недоразвития, когда наряду с ин­теллектом страдают восприятие, внимание, речь и мышление, память, эмоционально-волевая и двигательная сферы человека, определяет особенность оценки: клинико-психопатологические критерии преимущественно ориентированы не на клиническую структуру патологического состояния, а на определение степени тяже­сти умственной отсталости. При этом характеристика степени (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая) содержит в себе и клинические, и параметры нарушенного соци­ального функционирования, т.е. уровень освоения больным с умственной отсталос­тью социальных, школьных, бытовых, коммуникативных навыков, определяющих в итоге особенности социального функционирования.

Признак нарушенного социального функционирования уже входит в соци­ально-клиническую характеристику степени тяжести, поэтому он лишь частично используется при оценке недееспособности лиц, страдающих умственной отсталос­тью, и наиболее значим для легкой ее степени, когда предшествующая позитивная социальная адаптация сменяется грубой дезадаптированностью в силу вторичных нарушений социального поведения и присоединения таких дезадаптирующих фак­торов, как злоупотребление алкоголем, формирование устойчивых связей с асоци­альной средой, фиксация асоциальных установок в силу повышенной внушаемости больного.

В этих случаях у больных быстро нарушаются незрелые адаптационные механизмы, отмечается регресс приспособительных форм поведения с утратой адекватных межличностных отношений. Такая же негативная динамика уровня социального функционирования больного наблюдается при частых и продолжи­тельных госпитализациях, так как больные с умственной отсталостью в большей степени, чем другие пациенты с психическими нарушениями, подвержены фено­мену «госпитализма».

Следовательно, в практике СПЭ при решении вопроса о недееспособности лиц с умственной отсталостью наиболее значимыми являются следующие группы:

- лица с умственной отсталостью умеренной, тяжелой и глубокой степени. Принципы экспертного решения, направленного на анализ состояния, стро­ятся с учетом степени тяжести умственной отсталости, и через нее опреде­ляется оценка уровня социального функционирования. Динамический и прогностический критерии практически не используются в связи с выражен­ностью тяжелых психических расстройств с раннего детства и стабильностью состояния слабоумия;

- лица с умственной отсталостью легкой степени, у которых формируются со­циальные, практические и простые профессиональные навыки.

Принципы экспертного решения, направленного на анализ состояния, строятся с учетом клинической структуры легкой степени умственной отсталости. Наиболее значимым при этом является анализ сочетания признаков интеллектуальных нару­шений дефицитарного характера со стойкостью и выраженностью эмоционально-волевых психопатоподобных расстройств с нарушениями поведения.

Прогностиче­ская оценка относится прежде всего к характеристике состояний компенсации или декомпенсации. Общим правилом является положение, согласно которому зрелость и устойчивость адаптационных механизмов при умственной отсталости даже легкой степени сильно ограничены; при состояниях декомпенсации (инфекции, травмы, соматические болезни, стрессы), а также при формировании алкоголизма, который в этих случаях протекает злокачественно, быстро происходит регресс приспособи­тельных форм поведения с выраженными нарушениями критичности. Это опреде­ляет необходимость решения вопроса о недееспособности и назначении опеки, не­смотря на легкую степень умственной отсталости.