Врожденный вывих бедра составляет 60 % врожденных аномалий развития опорно-двигательного аппарата и встречается приблизительно у одного из 500— 1000 новорожденных. Дефект проявляется в трех формах, переходящих одна в другую: неустойчивое бедро (дисплазия тазобедренного сустава), врожденный подвывих и врожденный вывих бедра (Н. В. Корнилов и др.). Частота распространения у девочек в 5 раз выше, чем у мальчиков. Чаще поражается левый тазобедренный сустав. Двусторонний вывих бедра встречается реже, чем односторонний.
Этиология и патогенез. К причинам развития данного заболевания относятся: задержка развития тазобедренного сустава в период органо- и системогенеза; отклонение в нормальном взаимодействии головки бедренной кости и вертлужной впадины в период внутриутробного развития под влиянием витаминного дисбаланса (особенно витамина В2); токсикоз и нефропатия беременных, сопровождающиеся нарушением обмена веществ; гормональные нарушения; наследственная дисплазия тазобедренных суставов.
|
|
Вывих бедра сопровождается растяжением связок тазобедренного сустава и капсулы сустава, приобретающей форму «песочных часов», укорочением мышц области тазобедренного сустава. В зависимости от тяжести поражения тазобедренного сустава в клинической медицине различают пять степеней вывиха бедра.
Клиническая картина. Врожденный вывих бедра проявляется с первых дней жизни. Кранным симптомам (до 1 года жизни) относятся: асимметрия и увеличение количество бедренных складок; наружная ротация бедра со стороны вывиха; ограничение пассивного разведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах; относительное укорочение поврежденной конечности (при одностороннем вывихе); симптом Путти — Маркса — Орталони — симптом «щелчка» или соскальзывания
(вправления и вывихивания бедра при отведении и приведении согнутых ног). Симптом «щелчка» рано исчезает.
К поздним симптомам (после 1-го года жизни, с началом ходьбы) относятся: сохраняющиеся асимметрия бедренных складок, наружная ротация бедра; относительное укорочение конечности (при сохранении ее абсолютной длины) и ограничение отведения бедра в сторону; положительный симптом неисчезающе-го пульса на периферии при давлении на бедренную артерию; положительный симптом Тренделенбурга (рис. 26); увеличение поясничного лордоза при двустороннем вывихе и поясничного сколиоза при одностороннем вывихе бедра; позднее начало ходьбы (чаще к 1,5 годам); неуверенная походка; хромота на поврежденную ногу при ходьбе; симптом «утиной походки» при двустороннем вывихе. Болей в этом возрасте не отмечается.
|
|
Рентгенологическое обследование, которое проводится после 3—4 мес жизни ребенка, помогает окончательно установить диагноз. Рис. 26. Положи- Современным методом диагностики является тельный симптом ультрасонография, позволяющая выявлять па-Тренделенбурга тологические изменения суставов с 2-недель-ного возраста ребенка (Н. В. Корнилов с соавт.). Лечение. Начинается еще в родильном доме с широкого пеленания в течение первых 3 мес.
При консервативном лечении в эти сроки используют: промеж-ностные подушки или сложенные в несколько раз фланелевые пеленки; массаж ног и ягодичных областей; пассивную лечебную гимнастику с включением упражнений на сгибание и разгибание в тазобедренном суставе и круговых вращательных движений. Упражнения выполняются при каждой смене пеленок. В 6-месячном возрасте осуществляется рентгенологический контроль. Если сустав не сформировался до этого срока, лечение продолжают до 1 года.
Для лечения врожденного вывиха бедра в возрасте от 3 мес до 1 года применяют функциональные шины ЦИТО, Волкова, Вилен-ского, стремена Павлика и другие приспособления (рис. 27). Цель их применения — постепенное восстановление формы сустава и длительная фиксация в положении максимальной коррекции. Продолжаются массаж ног и ягодиц, занятия лечебной гимнастикой. В конце этого периода осуществляется рентгенологический контроль.
В возрасте от 1 года до 3 лет лечение заключается в вертикальном вытяжении за нижние конечности, с постепенным разведе-
Рис. 27. Отводящие приспособления при врожденном вывихе бедра:
а — шина ЦИТО; б — шина Виленского; в — шина Волкова; г — подушка
Фрейка; д — стремена Павлика; е — гипсовая повязка
нием ног в течение 2 — 4 нед. В этот период применяются лечебная гимнастика и массаж для расслабления мышц в области тазобедренных суставов. После самовправления сустава или его вправления другими методами накладывают тазобедренную гипсовую повязку в положении согнутых и отведенных бедер под углом 90°. Длительность иммобилизации составляет 9—12 мес — до хорошего формирования вертлужной впадины и центровки головки бедренной кости в ней. За это время гипсовая повязка меняется 3 раза с постепенным разгибанием и приведением ног. Рентгенологическое исследование проводится дважды — после вправления вывиха и после окончания лечения. После снятия гипсовой повязки используют УФ-облучение по традиционной схеме; пресные ванны по 8— 10 мин (температура воды 37 °С); аппликации парафина (или озокерита) на область тазобедренного сустава (температура 44-48 °С).
Полная нагрузка на конечности и ходьба разрешаются после окончательного восстановления функции тазобедренного сустава при отсутствии осложнений.
8 Попов
Возможные осложнения: 1) стойкие контрактуры в тазобедренных суставах; 2) порочное положение бедра — сгибательная и отводящая контрактура; 3) асептический некроз головки бедренной кости; 4) ранний деформирующий коксартроз; 5) релюксация.
Оперативное лечение применяют при отсутствии положительных результатов консервативного лечения в возрасте старше 3 лет или в том случае, если врожденный вывих бедра выявляется в возрасте старше 2 лет. Показаниями к операции также являются: децентра-ция головки бедренной кости; валыусная и антеверсионная деформация шейки бедра; скошенность крыши вертлужной впадины с тенденцией к вертикальному смещению бедренной кости; укорочение конечности после вправления вывиха бедра.
В настоящее время, в зависимости от возраста ребенка и показаний к оперативному лечению, различают четыре вида оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде для профилактики осложнений рекомендуются: ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность в течение 6 мес, ГБО-тера-пия (гипербарическая оксигенация); освобождение от занятий физкультурой в школе.
|
|
При оперативном методе лечения выделяют пять периодов восстановительного лечения.
Первый период — предоперационный — начинается сразу после поступления в стационар и направлен на общее укрепление организма, улучшение кровообращения (особенно ягодичных мышц), обучение расслаблению мышц, растяжение сгибателей и приводящих мышц бедра, совершенствование координационных движений.
Второй период — иммобилизационный — начинается с момента завершения операции и длится: при внесуставных операциях 1,5 — 2 мес, при открытом вправлении — 1 — 1,5 мес. Это период направлен на стимуляцию репаративных процессов и укрепление защитных сил организма. С 3 — 4-го дня применяют лечебную гимнастику и массаж.
Третий период — период пассивных движений, или ранний пост-иммобилизационный — продолжается с момента снятия гипсовой повязки до начала выполнения активных движений. Он направлен на восстановление полного объема движений в ранее иммобилизованных суставах и укрепление мышц нижних конечностей. После снятия иммобилизации через день применяют аппликации озокерита (температура 40 — 45 °С) на коленный сустав и нижнюю половину бедра; курс — 3 — 5 процедур. Далее озокерит накладывают на тазобедренный сустав и верхнюю треть бедра; курс — 15 — 20 процедур. Также применяются: электрофорез 5— 10 % водного раствора мумиё на оба сустава; электрофорез йода или кальция и фосфора; общее УФО; гидрокинезотерапию; фитотерапию; закаливание; диетотерапию и витаминизацию.
Четвертый период — активных движений, или поздний постим-мобилизационный — продолжается с периода активного выполнения упражнений до начала ходьбы с полной нагрузкой. Постепенно решается задача увеличения объема движений и силы мышц, окружающих тазобедренный сустав. Продолжительность третьего и четвертого периодов составляет: после внесуставного вмешательства — 6 — 7 мес, после внутрисуставной операции — 1 год.
|
|
Пятый период — совершенствования ходьбы, или диспансерный — начинается с момента начала ходьбы с полной нагрузкой на конечность и длится: после внесуставного вмешательства — 6 мес, после открытого вправления — 1 год.
Лечебная физкультура является ведущим средством формирования полноценного сустава (как при консервативном, так и при оперативном методах лечения), а также единственным средством поддержания психомоторного развития ребенка.