Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз

Важная роль в формировании коагуляционного потенциала крови отводится сосудистой стенке, выполняющей весьма разнообразные функции.

Как известно, клетки эндотелия сосудов регулируют сосудистый тонус, участвуют в иммунном и воспалительном ответе, экспрессируя вследствие цитокиновой активации антигены гистосовместимости II класса. Активированный под влиянием альтерирующих факторов эндотелий является источником цитокинов, принимает участие в реакциях адгезии и эмиграции лейкоцитов в зону воспаления, оказывает регулирующее влияние на коагуляционный потенциал крови за счет синтеза различных факторов с прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической активностью, а также влияет на процессы ангиогенеза и пролиферации гладкомышечных элементов сосудистой стенки.

Эндотелиальные модуляторы сосудистого тонуса делятся на 2 группы:

1. Вазодилатирующие (оксид азота, простациклин, недифференцированный гиперполяризующий фактор).

2. Сосудосуживающие (эндотелин, тромбоксан А₂, простагландин Н₂).

В последние годы важная роль в регуляции сосудистого тонуса и адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов отводится оксиду азота (NO), ранее называвшемуся эндотелиальным расслабляющим фактором. Установлены молекулярно-клеточные механизмы вазодилатирующего и антиагрегантного эффектов NO, реализуемых за счет активации гуанилатциклазы, увеличения внутриклеточного содержания цГМФ. При этом снижается внутриклеточный уровень свободного кальция в гладкомышечных элементах сосудов, и тем самым инактивируется миокиназа, а также падает содержание кальция в тромбоцитах с последующим подавлением их агрегационной спо­собности.

Оксид азота и простациклин в норме не накапливаются и не депонируются в сосудистой стенке.

В нормальных условиях эндотелиальные клетки поддерживают тромборезистентность поверхности сосудов за счет выработки других антикоагулянтов и антиагрегантов, в частности гепариноподобных протеингликанов, тромбомодулинзависимого белка С, протеина S, кофактора протеина С, 13‑НОDЕ (13‑гидрооксиоктадиеновая кислота), тромбомодулина, а также активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов.

К числу прокоагулянтов, синтезируемых эндотелием и гладкомышечными элементами сосудов, относятся тромбопластин, тромбоксан А₂, фактор Виллебранда, фактор активации тромбоцитов, вазоактивные пептиды — эндотелины, эндотелиальные факторы роста, адгезивные белки, ламинины.

К белкам субэндотелия, обладающим способностью обеспечивать адгезию клеток крови, в том числе тромбоцитов, относятся коллаген, фибронектин, тромбоспондин, а также фактор Виллебранда.

При повреждении эндотелия, его эксфолиации под влиянием патогенных факторов инфекционной и неинфекционной природы происходит обнажение коллагена, активация XII фактора Хагемана, внутреннего механизма формирования протромбиназной активности, активация процессов адгезии и агрегации тромбоцитов, калликреин-кининовой системы, системы комплемента, усугубляющих расстройства коагуляционного потенциала крови.

Следует отметить, что эндотелиальные клетки обладают способностью формировать антикоагулянтный потенциал на границе кровь/ткань за счет фиксации на эндотелии комплекса гепарин-антитромбин III. Характерной особенностью эндотелиальных клеток является способность удалять из кровотока активированные факторы свертывания крови.

Прокоагулянтные и антикоагулянтные факторы сосудистой стенки находятся в тесном динамическом и функциональном равновесии с тромбоцитами.

Тромбоциты — клетки крови диаметром 2–5 мкм; общее содержание их в периферической крови составляет 150 000–400 000 в 1 мкм или 150–400 × 10⁹ /л. Продолжительность жизни тромбоцитов в норме после отшнуровывания от мегакариоцита составляет 6–10 суток.

Качественные и количественные изменения со стороны тромбоцитарного звена системы гемостаза нередко связаны с нарушениями костномозгового кроветворения. Активация тромбоцитопоэза может возникать под влиянием КСФ мегакариоцитов, а также ИЛ‑3, ИЛ‑6, ИЛ‑9, ИЛ‑11, тромбопоэтина, вырабатываемого преимущественно в печени и почках.

Участие тромбоцитов в гемостазе обеспечивается следующими основ­ными функциями:

1. Ангиотрофической и эндотелиоподдерживающей — способностью тромбоцитов поддерживать нормальную структуру и функцию микрососудов, их устойчивость к повреждающим воздействиям, стабилизацию проницаемости. Эта функция обеспечивается тем, что ежесуточно около 15–25 % тромбоцитов поглощается эндотелием сосудов. Следует отметить, что кроме эндотелиоподдерживающей функции тромбоциты способствуют ре-эндотелизации сосудов в месте повреждения за счет секреции факторов роста, поэтому правомочно называть тромбоциты «физиологическими кор­мильцами» эндотелия.

2. Способностью поддерживать спазм поврежденных сосудов за счет секреции, высвобождения вазоактивных веществ (адреналина, норадреналина, серотонина) и др.

3. Способностью закупоривать поврежденные сосуды в процессе образования первичной тромбоцитарной пробки (тромба), формирующейся в процессе адгезии и агрегации.

4. За счет концентрационно-транспортной функции, т.е. способности сорбировать на своей поверхности и транспортировать плазменные факторы свертывания крови. Ниже приведены тромбоцитарные факторы, принимающие участие в гемостазе:

Кроме вышеперечисленных факторов, участвующих в развитии гемостатических реакций, в тромбоцитах содержатся фактор Виллебранда, фибронектин и тромбоспондин, участвующие в адгезии и агрегации тромбоцитов, а также β‑тромбоглобулин, препятствующий синтезу простациклина в сосудистой стенке.

В образовании тромбоцитарного тромба выделяют ряд последовательных стадий:

1. Активация тромбоцитов и их адгезия к сосудистой стенке.

2. Агрегация тромбоцитов.

3. Реакция высвобождения.

4. Уплотнение тромбоцитарного тромба.

В развитии активации тромбоцитов, их адгезии к поврежденной сосудистой стенке важная роль отводится коллагену I и III типов, фактору Виллебранда, к которым на поверхности тромбоцитов имеются соответствующие рецепторы.

	Свойства фактора:
Фактор 1	Рецептор для фактора Ха, идентичен фактору V плазмы, ускоряет превращение протромбина в тромбин.
Фактор 2	Акцелератор тромбина, стимулирует превращение фибриногена в фибрин.
Фактор 3	Тромбоцитарный тромбопластин, фосфолипид, обеспечивающий внутренний механизм формирования протромбиназы.
Фактор 4	Антигепариновый фактор, инактивирует гепарин-сульфат на поверхности эндотелиальных клеток.
Фактор 5	Тромбоцитарный фибриноген, участвует в агрегации тромбоцитов.
Фактор 6	Тромбостенин (ретрактозим) участвует в изменении формы тромбоцитов и ретракции тромба.
Фактор 7	Антифибринолитический фактор, тромбоцитарный антиплазмин.
Фактор 8	Активатор фибринолиза в присутствии стрептокиназы.
Фактор 9	Фибринстабилизирующий фактор, идентичный по действию фактору XIII.
Фактор 10	Серотонин, обеспечивает вазоконстрикцию, стимулирует агрегацию тромбоцитов.
Фактор 11	Индуктор агрегации тромбоцитов.

Адгезии тромбоцитов к субэндотелию способствуют также фибронектин, тромбоспондин, а также замедление тока крови и увеличение ее вязкости, агрегация эритроцитов, возрастание уровня грубодисперсных белков в крови. Почти параллельно с адгезией происходит агрегация тромбоцитов, т.е. набухание их и склеивание между собой с образованием отростков и наложением агрегатов на участок поврежденного сосуда. Важнейшими стимуляторами агрегации являются коллаген, АДФ, катехоламины, серотонин, а также арахидоновая кислота, тромбин, тромбоксан А₂.

Из тромбоцитов, подвергающихся адгезии и агрегации, активно секретируются вещества, усиливающие процесс агрегации и формирующие ее вторую волну.

В тромбоцитах имеются гранулы четырех типов: плотные (1‑й тип), обеспечивающие секрецию адреналина, серотонина, АДФ, вызывающих вторичную агрегацию тромбоцитов; α‑гранулы (2‑й тип), высвобождающие в процессе секреции β‑тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4, фактор Виллебранда, тромбоцитарный фактор роста, антигепариновый фактор. Появление в крови содержимого альфа-гранул является маркером активации тромбоцитов и их внутрисосудистой агрегации. 3‑й тип гранул тромбоцитов — пероксисомы, 4‑й тип — лизосомы, выделяющие такие ферменты как арабинозидазы, кислые гидролазы, протеазы. Секреция лизосомальных ферментов осуществляется во время реакции высвобождения II.

В процессе агрегации тромбоцитов выделяют две фазы: обратимой и необратимой агрегации.

Обратимая агрегация характеризуется образованием рыхлых тромбоцитарных тромбов, легко разрушающихся под влиянием АТФ, АМФ, аденозина, продуктов деградации фибриногена и фибрина. Важная роль в дезагрегации отводится простациклину сосудистой стенки, активирующему аденилатциклазу тромбоцитов, и, соответственно, увеличивающему уровень ц-АМФ в тромбоцитах — важнейшего ингибитора их агрегации.

Необратимая агрегация — образование стойких тромбоцитарных агрегатов возникает под влиянием тромбина, коллагена, а также циклических эндоперекисей и тромбоксанов. Следует отметить, что коллаген и тромбин являются индукторами активации фосфолипазы А₂ мембран тромбоцитов, что обеспечивает активацию процессов липопероксидации в их мембранах и арахидонового каскада с последующим образованием циклических эндоперекисей — простагландинов и тромбоксанов — индукторов агрегации тромбоцитов.

Необратимая агрегация тромбоцитов завершается развитием вязкого метаморфоза комплекса морфологических и биохимических изменений тромбоцитов, характеризующихся образованием прочных мостиков между тромбоцитами, увеличением их проницаемости, дегрануляцией и цитолизом.

Сократительный белок тромбоцитов — тромбостенин обеспечивает максимальное приближение тромбоцитов в тромбах, которые становятся плотными и малопроницаемыми для крови. Уплотнению тромба способствует ретракция фибрина.

Таким образом, становится очевидным, что недостаточность тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза может иметь место при уменьшении количества тромбоцитов (тромбоцитопениях), качествен-ных изменениях их способности к адгезии и агрегации врожденного или приобретенного характера (тромбастении), при сочетании качественных и количественных сдвигов со стороны тромбоцитов, а также при недостаточности прокоагулянтных факторов в сосудистой стенке: коллагена, фибронектина, фактора Виллебранда, тромбопластина, тромбоксана А₂, вазоактивных пептидов — эндотелинов, адгезивных белков и т.д. В то же время, причинами недостаточности тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза могут явиться избыточные концентрации дезагрегантов, активаторов фибринолиза, образующиеся при различных формах патологии инфекционной и неинфекционной природы — оксида азота, простациклина, гепариноподобных протеингликанов, тромбомодулина, активаторов плазминогена тканевого, и урокиназного типов.

Патология тромбоцитарно-сосудистого гемостаза