Голова и шея

Изменение формы головы может быть связано с ненормальным развитием черепа и имеет известное значение в диагностике некоторых заболеваний. Например, квадратная голова характерна для человека, перенесшего рахит. Увеличение размеров черепа встречается при «головной водянке» (у детей), а всех частей головы, как уже отмечалось, — при акромегалии. Уменьшение размеров головы (микроцефалия) может быть причиной врожденного сифилиса. Следует обращать внимание на наличие деформации костной ткани, рубцов в результате ранений на голове. При распознавании заболеваний нервной системы и позвоночника очень важно определить положение головы. Например, запрокидывание ее кзади встречается при менингитах, неподвижность — при болезни Бехтерева, наклонное положение в одну сторону бывает при одностороннем воспалении мышц шеи. Во время осмотра нужно учитывать и непроизвольное дрожание головы, что бывает, например, при дрожательном параличе (заболевание нервной системы), в старческом возрасте, при недостаточности аортальных клапанов.

Нос деформируется после перенесенного сифилиса («седловидный нос»), переломов. При акромегалии он увеличивается. В случае воспаления легких крылья носа участвуют в акте дыхания.

Обращают внимание на форму шеи, пульсацию на ней крупных сосудов (сонная артерия, яремные вены), на наличие увеличенных лимфоузлов, о чем уже говорилось, на размеры щитовидной железы (может быть диффузное или ограниченное увеличение с наличием узлов), ее консистенцию. Щитовидная железа из-за мягкой консистенции в норме обычно не пальпируется, но при увеличении становится заметной. Пальпировать ее следует у нижнего края щитовидного хряща, по обе стороны от него (рис. 18.). При пальпации щитовидная железа дает ощущение перекатывающегося валика во время глотательных движений.

При осмотре ротовой полости обращают внимание на состояние ее слизистой оболочки (цвет, пигментация, кровоизлияния, изъязвления, молочница и т. д.), десен (нормальные, разрыхленные, кровоточащие), зубов (наличие кариозных зубов). Из-за отсутствия большого числа зубов плохо пережевывается пища, что способствует заболеваниям желудка. Кариозные зубы становятся источником инфекции в организме.

Большое диагностическое значение имеет состояние языка (сухой, влажный, чистый, обложенный, лакированный, изъязвленный, с трещинами и т. д.). При заболеваниях желудка и кишечника на языке бывает налет, цвет которого варьирует от серо-белого до коричневого. В таком случае из ротовой полости может быть запах тухлых яиц или гнилостный запах. При перитоните язык бывает сухой. При раке желудка, атрофическом гастрите поверхность его может быть гладкой, лакированной, со сглаженными сосочками.

Во время обследования зева обращают внимание на состояние миндалин (на их величину, окраску, налет, выявляют наличие гнойных пробок), дужек, а также глотки (окраска слизистой, наличие отечности, рубцов, язвочек, кровоизлияний).

Позвоночник имеет четыре физиологических изгиба: в шейном отделе — выпуклостью вперед (шейный лордоз), в грудном — выпуклостью назад (грудной кифоз), в поясничном — выпуклостью вперед (поясничный лордоз), в области крестца и копчика — выпуклостью кзади. При обследовании позвоночника необходимо обращать внимание на наличие патологических искривлений его, на его подвижность при сгибании, разгибании, боковых движениях, на болезненность позвонков.

У молодых людей бывает искривление позвоночника в сторону из-за неправильного сидения, иногда — вследствие перенесенного рахита. У стариков в результате сморщивания и атрофии межпозвонковых хрящей развивается дугообразный кифоз (рис. 15, а).

Рис. 15. Патологические искривления позвоночника:
а — дугообразный кифоз;
б — горб при туберкулезе;
в — сколиоз;
г — кифосколиоз;
д — прямая спина.

После туберкулезного поражения позвонков может развиваться горб с выпуклостью кзади (рис. 15, б). При искривлении позвоночника кпереди развивается лордоз, в сторону — сколиоз (рис. 15, в). Возможно и комбинированное поражение — кифосколиоз (рис. 15, г).

Резко выраженная деформация позвоночника изменяет физиологическое положение сердца и легких и создает тем самым неблагоприятные условия для их деятельности. Деформация в поясничном отделе может влиять на функцию почек. Сращение (анкилозирование) позвонков приводит к тугоподвижности позвоночника (болезнь Бехтерева).

При воспалительном заболевании позвоночника (остеомиелит, бруцеллез, туберкулез и т. д.) отмечается «скованность» мышц спины и больной свободно не может достать пол руками, а осторожно присаживается на корточки, сохраняя позвоночник прямым (рис. 15, д).

В случае травмы позвоночника возможны переломы позвонков, остистых отростков, дужек. В области перелома отмечается припухлость, смещаемость отростка.

У людей со значительными изменениями в позвоночнике, костях, суставах меняется походка и осанка. Так, после кровоизлияния в мозг походка становится спастической вследствие повышения тонуса мускулатуры. Больные при этом тянут ногу или делают типичные полукруговые движения вперед и внутрь. В случае поражения мозжечка наблюдается «пьяная походка», пошатывание в одну сторону. При паркинсонизме больные ходят мелкими шажками, толчкообразно. Врожденный вывих в тазобедренном суставе обусловливает переваливающуюся, так называемую утиную походку. Для больных «спинной сухоткой» (сифилитическое поражение спинного мозга) характерна атаксическая походка (нога при ходьбе резко выбрасывается вперед и, неуверенно опускаясь, долго нащупывает опору). Ноги у них широко расставлены.

При коксите (воспаление тазобедренного сустава, чаще туберкулезной этиологии) нога заносится вперед вместе с поворотом туловища из-за ограничения подвижности в тазобедренном суставе либо из-за выраженной его болезненности или анкилоза (сращение суставных поверхностей).

При асците больным свойственна «гордая» осанка (верхняя половина туловища откинута назад, живот выдается вперед). Подобная осанка наблюдается и при беременности.

В зависимости от конституционального типа у здоровых людей различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки(рис. 20).

Рис. 20. Нормальные формы грудной клетки:
а — нормостеническая;
б — астеническая;
в — гиперстеничеекая.
Рис. 21. Определение величины надчревного угла.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка напоминает усеченный конус с основанием, обращенным вверх (область плечевого пояса). Передне-задний диаметр ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет 90°, лопатки контурируются нерезко. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток (рис. 21).

Астеническая грудная клетка плоская, узкая, удлиненная (передне-задний и боковой размеры уменьшены). На ней отчетливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°. Плечи опущены, мышцы плечевого пояса слабо развиты, лопатки отстают от спины.

Гиперстеническая грудная клетка широкая, напоминает цилиндр. Ее передне-задний размер приблизительно равен боковому, а абсолютные величины диаметров больше диаметров нормостенической грудной клетки. Над- и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Ребра располагаются почти горизонтально. Надчревный угол тупой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура ее развита хорошо.

При патологических изменениях легких и плевры либо при первичных изменениях самой грудной клетки нормальная форма ее может искажаться различным образом.

Рис. 22. Патологические формы грудной клетки:
а — эмфизематозная;
б — паралитическая (по А. А. Шелагурову, 1975);
в — рахитическая;
г — воронкообразная;
д — ладьевидная;
е — кифосколиотическая.

Эмфизематозная грудная клетка (рис. 22, а) имеет те же черты, что и гиперстеническая, но более резко выраженные. У нее еще более увеличен передне-задний диаметр, выступают надключичные ямки, ребра идут горизонтально. Такая форма грудной клетки развивается у лиц, страдающих хронической эмфиземой легких. При этом легкие незначительно спадаются во время выдоха и размеры дыхательной экскурсии грудной клетки уменьшаются. Если хронический процесс в легких сопровождается частым сильным кашлем, при котором воздух вытесняется в верхние их отделы, особенно расширяется верхняя половина грудной клетки, и она приобретает бочкообразную форму.

Паралитическая грудная клетка (рис. 22, б) характеризуется теми же чертами, что и астеническая, только более резко выраженными. Она обычно формируется у лиц, длительно страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких. В отличие от астенической грудной клетки паралитическая часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных промежутков, над- или подключичных ямок обычно неодинаково с обеих сторон. Во время дыхания лопатки смещаются асинхронно.

Рахитическая грудная клетка («куриная грудь»; рис. 22, в) встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Ее передне-задний отдел удлинен, и грудина килевидно выступает вперед. Передне-боковые поверхности как бы вдавлены кнутри и соединяются с грудиной под острым углом. Кроме того, отмечается втяжение нижней части грудной клетки соответственно месту прикрепления диафрагмы. Поперечный разрез такой клетки напоминает треугольник с вершиной в области грудины.

Воронкообразная грудная клетка (рис. 22, г) характеризуется воронковидным вдавлением в области мечевидного отростка и нижней части грудины. Поскольку такую деформацию грудной клетки раньше наблюдали у сапожников, ее еще называют «грудь сапожника». В большинстве случаев установить причину этой деформации невозможно.

Ладьевидная грудная клетка (рис. 22, д) отличается тем, что в верхней и средней частях грудины имеется углубление, напоминающее по форме углубление лодки. В ряде случаев такая грудная клетка встречается при заболевании спинного мозга — сирингомиелии.

Кифосколиотическая грудная клетка (рис. 22, е) бывает при искривлении позвоночника в результате патологического процесса в нем (при туберкулезе позвоночника, ревматоидном артрите и др.).