Диагностика

Диагностическая программа, в соответствии с задачами активной так­тики, должна установить факт острого кровотечения в просвет ВОПТ и ответить на три основных вопроса: 1)что послужило причиной и непосред­ственным источником кровотечения; 2продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; 3)каков объём перенесенной кровопотери и каковы её последствия для организма (то есть определить степень тяжести больного с кровотечением).

Решение этих вопросов в экстренной клинической ситуации имеет свои особенности, требует чётких и слаженных действий дежурной брига­ды, причем при угрожающих жизни кровотечениях диагностические ис­следования должны быть проведены параллельно с неотложными лечеб­ными мероприятиями.

Симптоматика (жалобы и анамнез). Клинические проявления ост­рых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечно­го тракта (рвота свежей, либо видоизменённой кровью; мелена или гематохезия). Разумеется, жалобы пациентов не так сухи и зачастую окрашены их эмоциональными переживаниями, а искусство врача состоит в умении раз­ложить эту мозаику на составляющие компоненты. В частности, важно вы­яснить, как давно началось кровотечение; отмечалось ли предобморочное состояние или потеря сознания; имелись единичные или повторные эпизо­ды кровавой рвоты, объём и характер рвотных масс (алая или тёмная кровь, сгустки, содержимое типа «кофейной гущи»); частоту эпизодов мелены.

Нередко (у 60-70 % пациентов) анамнез жизни указывает на наличие заболеваний, которые могут осложниться кровотечением, что в переплете­нии с результатами анализа симптомов кровотечения и объективного стату­са пациентов позволяет установить клинический диагноз уже на этапе при­ёмного отделения. В то же время следует отчётливо понимать, что при нали­чии современной лабораторной и инструментальной диагностики этот диаг­ноз, конечно же, носит предварительный характер, но он очень важен для правильного определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

У значительного числа больных кровотечение возникает на фоне обостре­ния язвенной болезни либо в анамнезе удается отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонно­стью обострений. У ряда больных можно встретить указания на неэффектив­ность проведенного ранее хирургического лечения: появившийся вновь боле­вой синдром следует связать прежде всего с образованием пептической язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - примерно одинаково частые признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в в двенадца­типерстной кишке чаще наблюдается изолированная мелена.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода следует заподозрить, если у больных молодого воз­раста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты за­канчиваются появлением алой крови в рвотных массах. Уже на первом эта­пе диагностики у пожилых больных следует помнить о возможных «пред­располагающих факторах» к развитию СМВ, которыми могут явиться фо­новые хронические заболевания, о чём было сказано выше.

Наличие неопределенных желудочных жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (так называемый синдром малых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеет характер кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота темной кровью; дегтеобразный стул появляется обычно через 1-2 суток. Из перенесенных заболеваний важно отметить болезни пе­чени и желчевыводящих путей (в первую очередь - цирроз печени), а также повторные тяжелые приступы острого панкреатита. Из клинической прак­тики известно, что эти больные нередко страдают алкоголизмом.

Данные анамнеза должны быть скрупулезно уточнены, чтобы не пропус­тить очень важных факторов, могущих обусловить острое желудочно-кишечное кровотечение: тяжелые терапевтические заболевания с выраженными гемодинамическими нарушениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), лечение медикаментами, обладающими «ульцерогенным» эффектом, наличие системных заболеваний (болезни крови, уремия и др.).

Данные объективного обследования позволяют судить о степени тяже­сти кровотечения, его источнике, основном и сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгус­тков, а при ректальном исследовании - чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек может выя­вить их субъиктеричность или желтушность, наличие сосудистых звёздо­чек, расширение подкожных вен переднебоковых отделов живота, что обычно бывает при заболеваниях печени; внутрикожные или подкожные кровоизлияния, множественные телеангиэктазии при заболеваниях крове­носных сосудов и нарушениях свертывающей системы крови. Клиническими наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт. ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту у больного с нормальным обычным давлением соответствуют кровопотере около 20 % ОЦК. Данные перкус­сии и пальпации в ряде случаев приносят очень ценные опорные пункты для диагноза: пальпируемая опухоль желудка, определяемое увеличение печени и селезенки, признаки асцита, увеличенные плотные лимфатичес­кие узлы. Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследова­нием прямой кишки, а затем зондированием желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамне­стических указаний на кровавую рвоту и дегтеобразный стул, являются важными признаками, обосновывающими клинический диагноз.

Лабораторная и функциональная диагностика. Экстренный анализ крови является ценным диагностическим методом. Падение уровня гемогло­бина, уменьшение числа эритроцитов и снижение гематокрита, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели могут меняться несуществен­но и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более, когда уже ра­зовьется гемодилюция, вследствие восстановления внутрисосудистого объе­ма за счет внесосудистой жидкости. При подозрении на заболевание крови должны быть определены лейкоцитарная формула, число тромбоцитов.

Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объем кровопотери. Среди существующих методов наибольшее распространение получили красочный метод с краской Т-1824 (эванс синий) и изотопный метод с использованием эритроцитов, меченных ⁵¹Сг. Следует подчеркнуть, что для условий неотложной хирургии приемлемы простые методы с использованием номограмм, например, опре­деление глобулярного объема (ГО) по данным гематокрита и уровня гемоглобина (Горбашко А. И., 1982). Среди получаемых показателей ОЦК наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение ГО. Этот показатель является наиболее стойким, так как восстановление дефицита ГО происходит медленно, в то время как снижение показателей ОЦП и ОЦК относительно быстро нивелируется.

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая
Число эритроцитов	>3,5-1012/л	3,5-1012/л-2,5-1012/л	<2,5-1012/л
Уровень гемоглобина, г/л	>100	83-100	<83
Частота пульса в 1 мин	До 80	80-100	Выше 100
Систолическое АД (мм рт. ст.)	>110	110-90	<90
Гематокритное число, %	>30	25-30	<25
Дефицит ГО, % от должного	До 20	От 20 до 30	30 и более

Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесен­ную кровопотерю достаточно точно характеризует ряд гемодинамических по­казателей (ЦВД, показатели центральной гемодинамики), показатели транс­порта кислорода (рО₂, минутный транспорт кислорода), а также метаболичес­кие показатели (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.). Все эти данные, определяемые повторно, имеют большое значение в пост­роении программы интенсивной терапии, в особенности у больных в состоя­нии глубокой гиповолемии с тяжелыми системными заболеваниями.

Нарушение показателей свертывающей системы крови (удлинение вре­мени свертывания и времени кровотечения) помогает заподозрить заболева­ние, относящееся к группе геморрагических диатезов (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.). Следует однако иметь в виду, что сама кровопотеря, в особенности, тяжелой степени, может привести к гипокоагуляции с удли­нением времени свертывания крови, снижением уровня протромбина и фиб­риногена и даже к развитию острого фибринолиза. Небольшое повышение уровня билирубина сыворотки крови (25,65-34,2 мкмоль/л) может сопут­ствовать кровотечению из язвы, в то время как более высокие цифры били­рубина свидетельствуют скорее о возможности цирроза печени.

Оценка степени тяжести больного с кровотечением. Данные клини­ческого обследования больного и ряд лабораторных показателей позволя­ют определить степень тяжести кровопотери. Подчеркнем еще раз, что зна­чение этих показателей возрастает при их повторном исследовании, ибо наряду с основным вопросом о степени тяжести кровопотери они могут дать важную ориентировку в отношении эффективности гемостатической терапии и рецидива кровотечения, а также используются при определении степени операционно-анестезиологического риска. В табл. 2 приведены наиболее важные показатели, используемые в клинической практике.

Инструментальная диагностика. Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) на сегодня, безусловно, является ведущим методом диаг­ностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а, следовательно, играет важную роль в определении лечебной тактики.

Основными показаниями к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта является наличие у больного клиники острого желудочно-кишечного кровотечения либо подо зрения на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эф­фективность исследования тем выше, чем раньше оно осуществляется: в идеа­ле - в течение первого часа, максимум двух, от поступления в стационар.

Табл. 2.

Степень тяжести кровопотери (Горбашко А.И., 1982)

Показанием к повторной динамической эзофагогастродуоденоскопии яв­ляются: необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ЭГДС); рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением, либо у больного с кровотечением неязвенной этиологии («ЭГДС по требованию»).

Отказ от экстренной эндоскопической диагностики может быть оправ­дан при продолжающемся профузном кровотечении, особенно, если по дан­ным анамнеза и имеющимся в распоряжении врача медицинским докумен­там можно предположить его язвенную этиологию. Вместе с тем при нали­чии круглосуточной эндоскопической службы выполнение экстренной эзо­фагогастродуоденоскопии возможно и у подобных больных; она проводится непосредственно на операционном столе и рассматривается как элемент пред- или интраоперационной ревизии. Проведение эндоскопической диаг­ностики не показано больным, находящимся в агональном состоянии и тре­бующим реанимационных мероприятий. Выполнение ЭГДС у крайне тяжё­лых больных с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями це­лесообразно лишь в той ситуации, когда «эндоскопическое вмешательство отчаяния» предпринимается параллельно с проведением интенсивной тера­пии, непосредственно для остановки продолжающегося кровотечения.

Для осуществления диагностики и гемостаза необходима качественная эндоскопи­ческая аппаратура, преимущество в которой отдаётся ширококанальным операционным торцевым эндоскопам с возможностью подачи направленной струи жидкости для смыва­ния крови и сгустков и аспирации содержимого по биопсийному каналу, параллельно вве­дённому в него инструменту. В необходимых случаях (когда невозможно полноценно ос­мотреть источник кровотечения и должным образом подвести соответствующий инстру­мент к кровоточащему участку) используются ширококанальные операционные дуоденоскопы. Существенно улучшает возможности полноценной подготовки желудка, а, сле­довательно, адекватного осмотра и гемостаза, сверхширококанальный (диаметр канала 6 мм) торцевой гастроскоп. Неоценимую помощь для слаженной работы операционной бригады оказывают современные видеоэндоскопические системы, обеспечивающие выве­дение на экран монитора высококачественного изображения источника кровотечения.

Непосредственная подготовка к исследованию верхних отделов пищевари­тельного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их просве­та, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Мы считаем, что в большинстве случаев решить эту задачу можно путём промывания желудка «ледяной» водой через толстый желудочный зонд. Внутренний диаметр зонда позволяет эвакуировать крупные сгустки, а локальная гипотермия достичь уменьшения интенсивности кровоте­чения или его полной остановки. Интенсивная терапия составляет важную и неотъемлемую часть подготовки больных к эндоскопическому исследованию, а также анестезиологического обеспечения в ходе его выполнения.

Анестезиологическое обеспечение экстренных эндоскопических вме­шательств варьируется в широких пределах. Значительную часть этих ис­следований возможно выполнить под местной анестезией зева ксилокаином с использованием в премедикации наркотических анальгетиков (1 мл 2 % раствора промедола) и холинолитиков (1мл 0,1 % раствора атропина). При беспокойном поведении больного, затрудняющем адекватный осмотр или выполнение гемостаза, необходимо шире, как абсолютно естественное и общепринятое пособие, применять внутривенную седацию (реланиум 2,0); а также внутривенный, и при нестабильном состоянии пациента - эндотрахеальный наркоз. В случае активной перистальтики антрума и/или двенадцатиперстной кишки оправдано внутривенное введение препаратов (бускопан, папаверин, метацин, бензогексоний) для их релаксации.

В самом начале эндоскопического исследования кровь, сгустки и остатки промывных вод, no-возможности, полностью удаляют из просвета и со слизи­стой оболочки через биопсийный канал прибора. Существенно облегчает эту задачу использование операционного эндоскопа с 6-мм рабочим каналом и мощного вакуум-отсоса. Если кровь и сгустки не удаётся убрать полностью, выведение источника кровотечения в доступную для осмотра и удобную для манипуляций позицию достигается изменением положения больного на эн­доскопическом столе, разрушением и смещением сгустков инструментами (полипэктомическая петля, корзинка Дормиа), прицельным отмыванием ис­точника кровотечения путём интенсивной струйной подачи жидкости через отдельный канал эндоскопа (предпочтительно), либо через катетер.

При проведении неотложного эндоскопического исследования у больного с гастродуоденальным кровотечением необходимо осматри­вать все доступные данному виду исследования отделы желудочно-ки­шечного тракта, независимо от того, какое количество источников кровотечения обнаружено в пищеводе или проксимальных отделах желудка. Во избежание диагностической ошибки, особо пристально следует проводить исследование у анемизированных больных, а также у больных с отчетли­вой клиникой массивного кровотечения, но «минимальными» эндоскопи­ческими проявлениями («несоответствие клиники и находок»). В сомни­тельных случаях, если в учреждении есть технические возможности, необ­ходимо проанализировать видеозапись исследования в консилиуме с более опытными специалистами, либо повторить его.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, как метод экстренной диагностики ЖКК, отошло на второй план. В основном его применяют после остановки кровотечения в качестве метода дополнительной диагностики морфологических изменений и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Между тем, при от­сутствии условий для выполнения эндоскопического исследования и большом практическом навыке рентгенологический метод позволяет по­лучить положительные данные в 80 % случаев, особенно при таких заболе­ваниях, как кровоточащая язва, опухоли, варикозное расширение вен.

Ангиографический метод диагностики при кровотечении из ВОПТ всё ещё имеет достаточно ограниченное использование и применяется в спе­циализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудовани­ем. Хорошо разработанная техника катетеризации сосудов по Сельдингеру сделала возможным проведение селективной или даже суперселективной визуализации чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и их ветвей, а также венозных стволов. Ограниченность метода применительно к услови­ям неотложной хирургии объясняется не только его технической сложнос­тью, но и сравнительно небольшой информативностью: хорошее контрас­тирование экстравазатов из источника кровотечения возможно только при артериальном кровотечении достаточно большой интенсивности.

Показания к селективной ангиографии могут возникнуть в случаях по­вторных рецидивирующих кровотечений, когда источник геморрагии не установлен эндоскопическим и рентгенологическим методами исследова­ния. Разумеется, диагностическая ангиография выполняется как первый этап лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на селек­тивную инфузию сосудосуживающих препаратов, эмболизацию кровото­чащей артерии или вены, либо - наложение трансъюгулярного интрапечёночного портосистемного соустья при портальной гипертензии.

Накопленный опыт применения ангиографической диагностики эзофагогастродуоденальных кровотечений свидетельствует о том, что он мо­жет быть хорошим подспорьем в определении таких редких заболеваний, приводящих к кровотечению, как разрывы аневризм сосудов, сосудисто-кишечные фистулы, гемобилии, синдром портальной гипертензии и др. Дифференциальный диагноз в ряде случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и легких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют запо­дозрить легочное кровотечение, для которого характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками. Проведенное рентгенологическое исследование обычно решает диагностическую проблему. Следует также помнить, что черная окраска кала может наблюдаться после приема некоторых медикаментов (препара­ты железа, викалин, карболен и др.). В сомнительных случаях помощь ока­зывает лабораторное исследование кала на кровь.