Лечение

Современные подходы к лечению острых кровотечений из ВОПТ соче­тают в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показаний к неотложной операции. Опыт показывает, что самыми важными критериями, определяющими ус­пех лечения этих больных, является объем перенесенной кровопотери и характер заболевания, обусловившего кровотечение. Нетрудно себе пред­ставить большое разнообразие клинических вариантов в этой группе боль­ных, нередко пожилого возраста и с сопутствующими заболеваниями, что практически делает невозможным обсуждение какой-либо единой всеобъ­емлющей лечебной тактики. Перечислим основные общие положения.

1. При всех видах кровотечений из ВОПТ консервативная терапия, по возможности, должна начинаться еще на догоспитальном этапе и включать в себя: полный физический покой с транспортировкой пациента в горизон­тальном положении; введение внутривенно 10 мл 10 % раствора хлорида кальция и внутримышечно - 5 мл викасола; при необходимости инфузию плазмозамещающих растворов (кристаллоиды и коллоиды). Запрещается прием пищи и жидкости через рот. Больной должен быть транспортирован в лечебное учреждение в кратчайшие сроки.

2. Все больные с гастродуоденальными кровотечениями независимо от тяжести состояния нуждаются в экстренной госпитализации в хирурги­ческое отделение. Круглосуточное дежурство высококвалифицированных специалистов, подготовленных по данному профилю и работающих в со­ставе единой бригады хирургов, реаниматологов и эндоскопистов позволя­ет своевременно начать лечение, выявить точную причину кровотечения, своевременно и правильно определить дальнейшую лечебную тактику.

3. Пациентов со средней и тяжелой степенью кровотечения целесооб­разно госпитализировать в отделение интенсивной терапии, так как явле­ния гиповолемии и даже геморрагического шока представляют угрозу жизни. Лечение больных с угрожающей кровопотерей следует проводить параллельно с уточнением источника кровотечения наиболее целесообраз­ными диагностическими методами.

4. Коллективный, многолетний опыт показывает, что большинство крово­течений из ВОПТ останавливается под воздействием комплексного консерва­тивного лечения. Это прежде всего относится к гастродуоденальным кровоте­чениям неязвенной этиологии, многие из которых (злокачественные опухоли, полипы, эррозивные поражения ВОПТ) сравнительно редко бывают массив­ными. Возможности современной эндоскопии (не только диагностические, но и лечебные) еще более упрочили значение консервативного лечения этой группы больных. При кровотечениях, связанных с системными заболевания­ми (болезни крови, уремия, амилоидоз и др.) в первую очередь проводят лече­ние общих нарушений, приведших к осложнению. Наконец, самая большая группа больных с кровотечениями из ВОПТ язвенной природы также подда­ется консервативному лечению в 75 % случаев. Это важное положение делает понятным, что основой лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях являемся консервативная терапия. Зачастую не только ха­рактер кровотечения, но и возраст больного и наличие сопутствующей пато­логии являются главными факторами, определяющими результат лечения. В клинической практике не так уж редки случаи, когда неблагоприятный исход наступает вследствие именно этих отягчающих обстоятельств, а не самого кровотечения. Вот почему решение важного вопроса лечебной тактики о пока­заниях к неотложной операции почти всегда представляет большие сложнос­ти. Правильно будет сказать, что операция должна быть выполнена в опти­мальные сроки для больного, когда тщательно взвешены все «за» и «про­тив», получены необходимые диагностические данные, оценена эффектив­ность проводимого лечения и обсуждены имеющиеся факторы риска.

Эндоскопическая остановка кровотечения. Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно вы­сокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у по­давляющего числа больных и адекватно подготовить их к срочному опера­тивному вмешательству, если оно показано. Последующая медикаментоз­ная терапия дает возможность предотвратить рецидив кровотечения и пе­ренести операцию на этап плановой хирургии. Лечебная эндоскопия мо­жет явиться единственно оправданным методом лечения у группы боль­ных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение нео­тложной операции невозможно. Этим больным обеспечивается динами­ческая ЭГДС и повторный гемостаз.

Показания к лечебной эндоскопии не требуют специального обсужде­ния, ибо метод, по своей сути, является продолжением диагностического исследования. Проведение эндоскопического гемостаза при первичном осмотре является настоятельным при продолжающемся в момент эндос­копического исследования кровотечении. Так, при язвенных геморрагиях продолжающееся струйное аррозивное кровотечение встречается у 8-10 % больных. При этом возможный риск потенциального рецидива кро­вотечения существует у 80-85 % из них. Продолжающееся капиллярное кровотечение, в виде диффузного просачивания, встречается у 10-15 % больных с риском рецидива кровотечения до 5 %.

Остановившееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение со следами недавно перенесенного является также показанием к лечебной эн­доскопии (профилактика рецидива). Стигмами состоявшегося кровотече­ния являются обнаруживаемые в краях и/или дне источника мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых или темно-красных пятен, плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток или видимый крупный тромбированный сосуд. При такой эндоскопической картине реци­див кровотечения, по данным многих авторов, может случиться у 10-50 % больных, в зависимости от выраженности эндоскопических находок.

Показаниями для проведения эндоскопического гемостаза при дина­мической ЭГДС является отрицательная динамика со стороны источника кровотечения, когда сохраняются интактными ранее «обработанные» со­судистые структуры; появляются новые тромбированные сосуды; либо развивается рецидив кровотечения.

Последним достижением в эндоскопической диагностике кровотече­ния из ВОПТ является метод эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным ЭУС может быть верным признаком угрозы рецидива геморрагии.

Выполнение мероприятий по эндоскопическому гемостазу не показано при отсутствии стигм кровотечения в дне и краях источника последнего.

По понятным причинам, мы не коснемся в этой главе важных организационных вопросов, являющихся основой для проведения эффективного эндоскопического ге­мостаза (круглосуточное дежурство подготовленного эндоскописта, наличие совре­менной аппаратуры и средств для гемостаза, адекватное анестезиологическое и меди­каментозное обеспечение).

Непременным условием для выполнения эндоскопического гемостаза является хороший доступ к кровоточащему или тромбированному сосуду. Приёмы, используе­мые для этого, описаны выше, в разделе «Эндоскопическая диагностика».

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяют различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. Детальные ха­рактеристики и технические приемы проведения подобных методик под­робно излагаются в специальной литературе.

При выборе конкретного метода эндоскопического гемостаза необходимо, с одной стороны, принимать во внимание клиническую эффективность мето­да в плане остановки и надёжности профилактики кровотечения, а с другой - оценивать метод с учётом технической простоты и безопасности его исполне­ния, доступности и стоимости. С учётом этих характеристик и опыта, накоп­ленного в клинике на сегодняшний день, рекомендуется иметь в арсенале и использовать с целью эндоскопического гемостаза: моно- и биактивную диатермокоагуляцию, термокаутеризацию, аргоно-плазменную коагуляцию; инъекционные методы введения адреналина, абсолютного этанола и его ра­створов, склерозантов; способы эндоклипирования и эндолигирования. Вы­бор метода эндоскопического гемостаза или их комбинации для конкретного больного, главным образом, осуществляется в соответствии с характеристика­ми источника кровотечения и особенностями самой методики.

При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, наряду с использованием методов склерозирования и лигирования, эффективным способом остановки продолжающегося кровотечения, особенно в экстренной ситуации, являет­ся применение пищеводного трехпросветного зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора с двумя пневмобаллонами, один из которых располагается в желудке, другой - в пищеводе. Техника применения зонда проста. После анестезии носоглотки зонд со спущенными баллонами вводят в желудок. Производят раздувание желудочного бал­лона введением 50-70 см³ воздуха через соответствующий канал. Затем зонд подтяги­вают до ощущения упора в кардии желудка. Далее раздувают пищеводный баллон (80-120 см³ воздуха). Шприцем Жане по третьему каналу аспирируют желудочное содержимое, а затем промывают желудок до чистой воды, появление которой и свиде­тельствует об остановке кровотечения. В процессе дальнейшего лечения пищеводный баллон во избежании пролежней на слизистой оболочке пищевода должен периоди­чески (через 6-8 часов) временно освобождаться от воздуха. Желудочный канал слу­жит для контроля за кровотечением и питания.

Чем же руководствоваться при принятии непростого решения о пре­кращении эндоскопических манипуляций по остановке продолжающегося кровотечения и переходе на лапаротомию? Этот вопрос невозможно изло­жить кратко и он обычно решается детальным обсуждением возникшей клинической ситуации.

Эндоскопический гемостаз следует прекратить, когда исчерпаны все имеющиеся в клинике на данный момент возможности его выполнения; когда использованы все разумные лимиты времени (временные пределы главным образом зависят от интенсивности кровотечения и адекватности восполнения кровопотери); когда у относительно скомпенсированного пациента проявляются отчётливые признаки нестабильности гемодинамики и, наконец, ког­да сам исполнитель потерял уверенность в успехе. Организационно это реше­ние принимает экстренный консилиум в составе ответственного хирурга, эн­доскописта и анестезиолога с главенством и решающим голосом хирурга.

Инфузионно-трансфузионная терапия. Цель такой терапии заклю­чается в восстановлении основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что организм человека способен выдержать острую потерю 60-70 % объема эритроцитов, но утрата 30 % объема плазмы несовместима с жизнью. В свя­зи с последним, первоочередной задачей является вливание в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализация микроциркуляции и реоло­гии крови, коррекция водно-электролитного обмена.

Лечение кровопотери в 10-15% объема ОЦК" (500-700 мл) заключает­ся в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300 % от ве­личины кровопотери. Кровопотеря 15-30 % ОЦК (750-1500 мл) компен­сируется инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с об­щим объемом в 300 % от величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этой ситуации противопоказана.

Введение кристаллоидных (0,9 % раствор натрия хлорида, дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, мафусол и др.) и коллоидных (на основе декстрана: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман; на основе пищевого желати­на: желатиноль; на основе гидроксиэтилкрахмала: Волекам, НАЕ8-стерил, Инфукол ГЭК 6 % и 10 % раствор) кровезаменителей создает в организме феномен искусственной гемодилюции, обеспечивает стойкое восстанов­ление макро- и микроциркулляции, немедленно улучшает гемодинамику. Благодаря уменьшению вязкости крови и восстановлению важнейших показателей кровообращения после инфузии коллоидных и кристаллоид­ных растворов даже в состоянии острейшей анемии оставшиеся в сосудис­том русле эритроциты способны обеспечить перенос от легких к тканям достаточное количество кислорода. При своевременной и адекватной ин-фузионной терапии снижение концентрации гемоглобина до 50 г/л не представляет опасности для жизни больного. Именно поэтому при лече­нии острой кровопотери объемом до 30 % ОЦК нет никакой необходимо­сти использовать компоненты донорской крови.

Следует отметить, что в истории современной трансфузиологии произошел серьез­ный качественный перелом, который зафиксирован в инструкции по переливанию кро­ви и ее компонентов, утвержденный Минздравом РФ 03.12.98 г., где впервые указано, что «показаний к переливанию цельной крови нет». Старые представления о необходи­мости восполнения любой кровопотери равной по объему гематрансфузией, по правилу «капля за каплю», категорически отвергнуты, а на смену им утвердилась современная тактика инфузионно-трансфузионной терапии: принцип гемокомпонентной терапии (эритромасса, свежезамороженная плазма, концентрат тромбоцитов и т.д.).

При кровопотере, достигающей 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и выше, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсо-держащих сред (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, разморожен­ные эритроциты, отмытые эритроциты) и свежезамороженной плазмы. Лече­ние такой кровопотери на первом этапе осуществляют инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов до восстановления кровообращения за счет эф­фекта искусственной гемодилюции, после чего проводят терапию развившей­ся анемии, т.е. приступают ко второму этапу лечения. Общий объем перели­тых инфузионных сред должен достигать не менее 300 % от величины крово­потери, при этом эритроцитсодержащие среды должны составлять до 20 %, а свежезамороженная плазма - до 30 % от перелитого объема.

Критическими уровнями показателей крови при объеме кровопотери 30-40 % ОЦК в настоящее время считаются следующие: гемоглобин - 65-70 г/л, гематокрит -25-28 %. Свежезамороженная плазма служит источни­ком недостающих факторов свертывания крови, выбывших при кровопоте­ре и потребленных при быстром и значительном образовании тромбов. Де­фицит тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови может при­вести к синдрому ДВС. Поэтому при кровопотере в объеме, превышающем 40 % ОЦК, следует назначать переливание плазмы, а при глубокой тромбоцитопении (менее 100 х 10⁹/л) - переливание концентрата тромбоцитов.

Критериями восстановления ОЦК служат симптомы, указывающие на уменьшение степени гиповолемии: повышение артериального давле­ния, уменьшение числа сердечных сокращений, увеличение пульсового давления, потепление и порозовение кожных покровов.

Важными показателями адекватности проводимой терапии служат по­часовой диурез и центральное венозное давление (ЦВД). ЦВД ниже 3-5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см водного столба, а почасовой диурез - 30 мл в час (более 0,5 мл/кг массы тела в час), больному следует проводить инфузионно-трансфузионную терапию. ЦВД выше 15 см водного столба при отсутствии выраженной «централизации» кровообращения указывает на неспособность сердца справиться с притекающим объемом жидкостей. В этом случае необходимо снизить темп введения инфузионных препаратов и назначить средства, оказывающие инотропное действие и стимулирую­щие сердечную мышцу.

Фармакотерапия кровотечений. Для лечения острых кровотечений из ВОПТ используется несколько основных групп фармпрепаратов. Антифибринолитические препараты (аминокапроновая и транексамовая кислоты), а также средства, нормализующие коагулирующие свойства крови (фибриноген, нативная плазма, тромбоцитарная масса), назначают­ся с гемостатической целью при всех видах кровотечений (с учетом выше­изложенных показаний).

Антисекреторные препараты имеют особое значение в лечении крово­течений из ВОПТ, особенно язвенной этиологии. Внедрение в клиническую практику антагонистов Н₂-гистаминовых рецепторов, а несколько позже -ингибиторов Н⁺~ К⁺ - АТФазы (протоновой помпы), обладающих мощным антисекреторным эффектом, дает возможность создать оптимальные интрагастральные условия для предотвращения рецидива кровотечения и зажив­ления язвы, позволяет отодвинуть операцию на этап плановой хирургии либо вообще отказаться от нее. Особые надежды возлагаются на примене­ние парентеральных форм ингибиторов протонной помпы, о чем свидетель­ствуют появившиеся рандомизированные исследования.

Антигеликобактерные препараты, как средства ускоряющие регенера­тивные процессы, антациды и препараты, обладающие цитопротективным действием (синтетические аналоги простагландинов) назначаются в каче­стве патогенетически обоснованных средств для скорейшего заживления яз­венных и эрозивных поражений, послуживших источником кровотечения.

Синтетический аналог человеческого гормона роста соматостатина - сандостатин (октреотид), в ряду своих многочисленных гуморальных воздействий способен достоверно снижать органный кровоток в брюшной полости, что позволяет рекомендовать его к применению практически при всех видах желудочно-кишечных кровотечений. Особенно этот ценный эффект оказался полезен в лечении острых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Однако в литературе отсутствуют убедительные рандомизированные исследования на эту тему.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желуд­ка, параллельно с эндоскопическим либо баллонным гемостазом, применя­ются вазоконстрикторы (вазопрессин, терлипрессин). Последние приво­дят к избирательному спазму артериальных капилляров чревных сосудов и уменьшению притока крови в портальную систему. Кроме того, при пор­тальной гипертензии используются нитроглицерин и бета-блокаторы -препараты, оказывающие воздействие на спланхнический и, в частности, портальный кровоток.

Питание больных с гастродуоденальными кровотечениями является составной частью консервативной терапии. Его можно и нужно, особенно у реанимационных больных, осуществлять, начиная с первых суток от по­ступления, непосредственно в тощую кишку через тонкий назоеюнальный зонд, создав при этом функциональный покой желудку на 2-3 дня. На 3-4-е сутки, после того, как получены клинико-эндоскопические доказательства надёжной остановки кровотечения, назначается диета Мейленграхта: час­тое, дробное питание; полноценная по своему составу, механически щадя­щая диета, богатая молочными продуктами и витаминами.