Кардиогеннып шок, связанный с нарушением внутрисердечной гемодинамики

При выраженной аортальной или митральной регургитации рекомендуется неотложная операция [1]. Для стабилиза­ции состояния больных с митральной регургитацией перед хирургическим вмешательством большое значение имеет ВАБК. При выявлении тромбоза искусственного клапана сердца наилучшие подходы к лечению остаются не выяснен­ными. Тромболитическая терапия обычно применяется при тромбозе клапанов правых отделов сердца, а также когда хирургическое лечение недоступно или сильно задерживается. После введения фибринолитика необходимо повторно выпол­нить ультразвуковое исследование сердца [1].

Единственный способ спасти жизнь больного ИМ с раз­рывом свободной стенки ЛЖ - немедленная операция [2, 15]. Для подтверждения диагноза используется ЭхоКГ, а в каче­стве временных мер для уменьшения симптомов тампонады сердца – перикардиоцентез, внутривенное введение жидко­сти и положительных инотропных препаратов. Эксперты АКК/ААС рекомендуют дополнить хирургическое вмешатель­ство КШ, если есть соответствующие показания [15]. Согласно данным, полученным в регистре исследования SHOCK, кардиогенный шок при разрыве свободной стенки ЛЖ только в 75% случаев сопровождался появлением видимой жидкости в полости перикарда, что может создавать заметные трудности в диагностике [31]. Опыт лечения подобных больных в данном регистре показал, что широкое использование хирургического лечения и/или перикардиоцентеза способно существенно улучшить прогноз – при инвазивном лечении 27 из 28 человек с разрывом свободной стенки ЛЖ выживаемость в стационаре составила 39%.

Разрыв межжелудочковой перегородки обычно может быть выявлен с помощью ЭхоКГ с допплеровским исследо­ванием. Наиболее аффективный способ стабилизации гемо­динамики - ВАБК, хотя определенную помощь могут оказать вазодилататоры (если позволяет уровень АД) и инотропные препараты. Единственный шанс для больного на выжива­ние – срочная операция [2, 15]. В зависимости от тяжести состояния и особенностей поражения сердца летальность после операции может составлять от 25 до 60%, однако боль­шинство выживших в дальнейшем имеют незначительные проявления СН [32,33]. По данным регистра исследования SHOCK, после хирургического закрытия дефекта межжелудоч­ковой перегородки у больных с кардиогенным шоком в ста­ционаре выжило 19%, в то время как из 24 человек, леченных медикаментозно, в живых остался только один [14]. Поданным крупного исследования GUSTO-1, смертность больных с раз­рывом межжелудочковой перегородки при медикаментозном и хирургическом лечении составляла 94 и 47% соответственно [34]. До операции рекомендуют выполнить коронарную ангио­графию и при необходимости дополнить вмешательство КШ [2, 15]. Накапливается опыт чрескожного закрытия дефекта межжелудочковой перегородки, однако он пока недостаточен, чтобы сформулировать определенные рекомендации по при­менению этого метода.

Митральная регургитация при ИМ может быть свя­зана с расширением митрального кольца из-за выраженной дилатации ЛЖ, с дисфункцией или разрывом папиллярной мышцы. Она диагностируется с помощью ЭхоКГ с доп­плеровским исследованием (иногда может потребоваться чреспищеводное ультразвуковое исследование). Наиболее действенный способ стабилизации гемодинамики при кардиогенном шоке у больных с тяжелой митральной регур­гитацией – ВАБК, хотя определенную помощь могут ока­зать инотропные препараты, а также вазодилататоры (если позволяет уровень АД) [2, 15]. При разрыве папиллярной мышцы наиболее эффективным считают протезирова­ние клапана. Операцию рекомендуют дополнить КШ [2]. В случаях, когда разрыва папиллярной мышцы нет, ожида­ется польза от скорейшего восстановления проходимости артерии, кровоснабжающей зону ИМ. По данным регистра исследования SHOCK, кардиогенный шок за счет митраль­ной регургитации чаще встречался у женщин, а также при задней или нижней локализации ИМ [35]. И хотя при этом ФВ была выше, чем при кардиогенном шоке, в основном обусловленном нарушением сократимости ЛЖ, летальность при этих двух вариантах шока оказалась сопоставимой (55 и 61 % соответственно). После операции на митральном клапане летальность составила 39 %.