double arrow

Иммунологические аспекты гемотрансфузии


Система АВО. Венский врач К. Ландштейнер в 1901 г открыл закон изо-гемагглютинации и разделил всех людей на группы на основе свойств агглюти­нации их сыворотки и эритроцитов. В последующем были обнаружены агглю-тиногены и агглютинины. В оболочке эритроцитов содержатся агглютиногены А и В. Агглютитногены А бывают 7 видов, наибольшее значение имеют а1 и А2. В сыворотке крови содержатся соответствующие агглютинины a и b, а агг­лютинины а бывают также 2 видов: a1 и a2. В зависимости от сочетания у од­ного и того же субъекта различных агглютиногенов и агглютининов различают 4 группы крови: Оab (I), Аb (II), Вa (III), АВ (IV). При несовпадении групп кро­ви донора и реципиента происходит взаимодействие одноимённых агглютино­генов и агглютининов, и на оболочке эритроцитов донора и реципиента возни­кают комплексы Аa (а1a 1 или А2a2) и Вb, которые вызывают агглютинацию (склеивание) эритроцитов, разрушение их оболочки и выход Нb за пределы эритроцита (гемолиз).

Таким образом, при переливании несовместимой по системе АВО крови донора реципиенту возникает трансфузионный гемолиз:

• при взаимодействии агглютиногенов эритроцитов донора с агглютини­нами сыворотки реципиента происходит прямой трансфузионный гемолиз -ПТГ,

при взаимодействии агглютиногенов эритроцитов реципиента с агглю­тининами сыворотки донора происходит обратный трансфузионный гемолиз - ОТГ;

при наличии обеих указанных иммунных реакций происходит соче-танный трансфузионный гемолиз - СТГ.

Примеры: донор Аb (II) —> реципиент Оab (I) = ПТГ

донор Оab (I) —> реципиент АВ (IV) = ОТГ

донор Аb (II) —> реципиент Вa (III) = СТГ

Кроме того, установлено, что оболочки эритроцитов группы 0(I) содер­жат антигенные комплексы, которые условно обозначаются, как "О", а агглю­тинин a2 обладает иммунными свойствами "анти-0". Таким образом, гемотрансфузию можно проводить только при условии, если группа крови донора совпадает с группой крови реципиента.

В клинической практике определяют группы крови с помощью монокло-нальных антител. При этом эритроциты испытуемого смешивают на тарелке или белой пластинке с каплей стандартных моноклональных антител (цоликлоны анти-А и цоликлоны анти-В) и с каплей изотонического раствора для кон­троля. Соотношение эритроцитов и цоликлонон: ≈ 0,1 цоликлонов и ≈ 0,01 эритроцитов. Результаты реакции оценивают через 3 мин:

если реакция агглютинации наступила только с цоликлоном анти-А, то исследуемая кровь относится к группе А (II);

если реакция агглютинации наступила только с цоликлоном анти-В, то исследуемая кровь относится к группе В (III);

если реакции агглютинации не наступила ни с цоликлонами анти-А, ни с цоликлонами анти-В, то кровь относится к группе О (I);




если реакция агглютинации наступила с цоликлоном анти-А и с цоликло­ном анти-В, но её нет в контрольной капле с изотоническим раствором, то кровь относится к группе АВ (IV).

Агглютинины, не свойственные данной группе крови, носят название экстраагглютининов. Они иногда наблюдаются в связи с наличием разновидно­стей агглютиногена А и агглютинина a, при этом a 1 и a 2 агглютинины испол­няют роль экстраагглютининов. Так кровь А1Вa 1 (II) встречается у 0,5% субъек­тов с А (II) группой крови, А2 Вa 1 - у 0,3%, А1Вa2 - у 2% субъектов с АВ(IV) группой крови и А2Вa 1 - по данным различных авторов у 10-26%. Феномен экс­траагглютининов, а также некоторые другие явления в ряде случаев могут быть причиной несовместимости крови донора и реципиента в пределах системы АВО даже при совпадении их групп.

Примеры: донор А1В (II) —> реципиент А2Вa 1 (II) = ПТГ

донор А2В (IV) —> реципиент А1Вa2 (IV) = ПТГ

С целью исключения такой внутригрупповой несовместимости крови од­ноимённых по группе донора и реципиента проводят пробу на индивидуальную совместимость. На белую пластинку или тарелку при температуре 15-25°С на­носят каплю сыворотки реципиента (≈ 0,1) и каплю крови донора (≈ 0,01 - на кончике глазной палочки). Капли смешивают между собой и оценивают ре­зультат через 5 минут. Наличие агглютинации указывает на несовместимость донора и реципиента в пределах системы АВО, несмотря на то, что они одноимённы по группе крови.

Система Rh - Нr.К. Ландштейнер и А.С. Винер в 1940 г открыли Rh -фактор. Антигенная структура резус-фактора на современном уровне представлена 6 основными белковыми структурами, расположенными в клеточных обо­лочках, в том числе и эритроцитов. К их числу относят: D(Rhо), С (rh'), Е (rh"), d (Нrо), с (hr'), е (hr"). Первые 3 антигена являются разновидностью Rh-фактора. Rh - принадлежность определяют по наличию антигена D, который обладает наиболее выраженной иммуногенной активностью. Вторые 3 антигена являются разновидностью Нr-фактора. Нr - принадлежность определяют по на­личию антигена с наиболее выраженной иммуногенной активностью комплекса факторов Нr -системы - антигена с. Эти антигены могут иметь различные соче­тания: DСЕ/dсе, DСе/dСе, Dсе/dсе, dсе/dсе, DСЕ/DСЕ, dСЕ/DСе и др. (всего 36). По наличию в наборе факторов системы Rh - Нr все субъекты подразделяют не только на Rh -положительных и Rh -отрицательных, но и на Нr -положительных и на Нr -отрицительных. Переливание крови при различной по системам Rh - Нr принадлежности донора и реципиента вызывает соответствующую сенсибили­зацию.



Примеры: а) донор DСЕ/DСЕ (Rh +) реципиент dСЕ/dСе (Rh -) =

сенсибилизация реципиента к фактору D

б) донор dсе/DсЕ (Rh -) реципиент DСЕ/DСе (Rh +) = сенсибилизация организма к фактору с.

После предварительной сенсибилизации к факторам, определяющим не­совместимость, при повторном переливании крови возникает трансфузионный гемолиз и развивается гемотрансфузионный шок. Для предупреждения этого осложнения необходимо обеспечить трансфузию крови совместимой с кровью реципиента по системе Rh - Нr. Основное правило переливания крови: эритро­цитную массу Rh -положительной крови можно переливать только Rh - по­ложительным реципиентам; эритроцитную массу Rh - положительной крови можно переливать только Rh - положительным реципиентам; эримтроцитную массу Rh - отрицательной крови можно переливать толь­ко Rh -отрицательным реципиентам; эритроцитную массу Rh - отрица­тельной крови можно переливать только Rh -отрицательным реципиен­там.

Резус-принадлежность крови, то есть идентификация крови по фактору D осуществляют в лабораторных условиях с помощью моноклональных антител (цоликлоны анти-D супер). Наносят 0,1 мл реагента и 0,02 мл исследуемых эритроцитов на пластинку, тщательно смешивают и оценивают результаты че­рез 3 мин. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется, как Rh -положительная, а при отсутствии, как Rh -отрицательная. В экстренных ситуа­циях резус-принадлежность крови больного может быть определена поликлональными сыворотками анти-D с неполными антителами.

Для исключения несовместимости по другим факторам системы Rh - Нr используют индивидуальную пробу на совместимость по факторам Rh - Нr. Ис­следование проводят в специальных пробирках. На дно пробирки вносят: 2 ка­пли сыворотки реципиента, 1 каплю эритроцитов донора и 1 каплю 33% рас­твора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путём встряхивания.

Затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно в течение 5 минут круговым вращением содержимое размазывают по внутренней поверхности пробирки. Пробирку доливают 3 мл изотонического раствора хло­ристого натрия и перемешивают содержимое путём 3-х кратного переворачива­ния пробирки без взбалтывания. Оценивают результат при просматривании пробирки невооружённым глазом на свет:

а) если содержимое пробирки остаётся равномерно окрашенным без признаков агглютинации эритроцитов, то эритроциты донора совместимы с кровью реципиента по факторам системы Rh - Нr;

б) если имеется агглютинация эритроцитов на фоне просветлённой или обесцвеченной жидкости, то эритроциты донора несовместимы с кровью ре­ципиента по факторам системы Rh - Нr и не могут быть перелиты реципи­енту.

С целью выявления возможности давней сенсибилизации к факторам сис­темы Rh - Нr необходимо перед переливанием крови собирать предтрансфузион-ный анамнез с учётом возможных путей сенсибилизации: 1) трансплан­тационная (одним из видов трансплантационной сенсибилизации является трансфузионная) - переливание крови и пересадка органов и тканей; 2) транс­плацентарная - наличие у женщин выкидышей, мертворождений, а также гемо­литической болезни новорожденных у их детей.

Резус-антитела бывают полные и неполные. Полные резус-антитела отно­сят к классу IgM, неполные - к классу IgС. Полные резус-антитела непосредст­венно склеивают эритроциты in vitro. Они не проходят через неповреждённую плаценту. Неполные резус-антитела дают реакцию агглютинации in vivo. Они легко проникают через плацентарный барьер. Транс плацентарная сенсибилиза­ция происходит при чрезплацентарном контакте эритроцита плода с кровью матери. Образовавшиеся при этом антирезус-антитела в организме матери про­ходят через плацентарный барьер и попадают в кровь плода. В организме плода Rh -антиген взаимодействует с попавшим от матери Rh -антителом, вызывает агглютинацию эритроцитов плода и их гемолиз. В организме плода развивается гемолитическая болезнь (анемия, желтуха, отёк). Трансплантационная иммуни­зация касается не только крови, но и любой ткани пересаженной от донора к реципиенту, так как Rh -фактор содержится в оболочке любой клетки человече­ского организма.

Другие иммунные системы. В настоящее время известно множество сис­тем, антигенные комплексы которых могут привести к изосенсибилизации. В клинической практике 8 из них имеют наибольшее практическое значение. Им-муногенные комплексы этих систем по сравнению с системами АВО и Rh - Нr обладают значительно меньшей антигенной активностью.

Идентификация крови по этим системам не проводится, за исключением специального подбора донорской крови в условиях специализированных гема­тологических отделений. При гемотрансфузии в условиях общих отделений ставится общая проба, выявляющая несовместимость крови донора и реципи­ента по всем антигенным факторам помимо систем АВО и Rh - Нr. Эта проба но­сит название биологической и осуществляется после всех вышеперечисленных проб непосредственно при гемотрансфузии. Методика биологической пробы заключается в струйном троекратном переливании по 10,0 донорской крови с 3-х минутным интервалом между порциями. При отсутствии ранних признаков ге-мотрансфузионного шока (озноб, головная боль, тошнота, стеснение в груди, учащение дыхания, тахикардия, снижение АД) вливают капельно оставшееся содержимое ампулы с кровью.

Переливание крови под наркозом исключает возможность контроля субъ­ективной сознательной реакции больного на гемотрансфузию. В этих случаях указанием на биологическую несовместимость являются: немотивированное усиление кровоточивости в операционной ране; любое снижение АД, которое нельзя объяснить особенностью течения или осложнением проводимого общего обезболивания; изменение цвета мочи поступающей по катетеру, а также по ре­зультатам пробы на выявление гемолиза (центрифугирование крови). В этих случаях переливание эритроцитной массы прекращают до выяснения причины описанных нарушений.

Биологическая проба у детей проводится так же путём трёхкратного струйного вливания в дозировке: до 2 лет по 2 мл, до 5 лет по 5 мл, и в более старшем возрасте, как и у взрослых по 10 мл.

Заказать ✍️ написание учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Сейчас читают про:
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7