Синдром нарушения образования импульса

Тема 3. Нарушения сердечного ритма. Методы их коррекции.

Нарушения сердечного ритма.

Методы регистрации.

Дефибрилляторы.

Электрокардиостимуляторы.

Другие медицинские генераторы импульсов.

Под аритмией понимают любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового частотой, регулярностью и источником воз­буждения сердца, а также нарушением связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Нарушение образования импульса.

1.1. Нарушение автоматизма синусового узла.

1.1.1. Синусовая тахикардия.

1.1.2. Синусовая брадикардия.

1.1.3. Синусовая аритмия.

1.1.4. Синдром слабости синусового узла

1.2.Эктопические комплексы или ритмы вследствие относительного или абсолютного преобладания автоматизма подчиненных центров

1.3. Эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нару­шением автоматизма.

1.3.1. Экстрасистолия.

1.3.1.1. Предсердная экстрасистолия.

1.3.1.2.Экстрасистолия из АВ-соединения.

1.3.1.3.Желудочковая экстрасистолия.

1.3.1.4. Парасистолия

1.3.2. Пароксизмальные тахикардии.

1.3.2.1. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

1.3.2. 2.Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

1.4. Синдромы предвозбуждения желудочков (WPW, CLC. LGL и др.)

Нарушения проводимости

2.1. Синоаурикулярная блокада

2.2. Межпредсердная блокада

2.3. Атриовентрикулярная блокада.

2.3.1. Атриовентрикулярная блокада I степени.

2.3.2. Атриовентрикулярная блокада II степени.

2.3.3. Атриовентрикулярная блокада III степени.

2.4. Блокада ножек пучка Гиса.

2.4.1. Блокада правой ножки пучка Гиса.

2.4.1.1. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

2.4.1.2. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

2.4.2. Блокада левой ножки пучка Гиса.

2.4.2.1. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

2.4.2.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

2.4.2.3. Блокада передне-верхнего разветвления

2.4.2.4. Блокада задне-нижнего разветвления

Комбинированные нарушения ритма и проводимости

3.1. Симптом трепетания предсердий.

3.2. Симптом мерцательной аритмии.

Синдром нарушения ритма сердца составной частью входит в синдром поражения сердечной мышцы и обуславливает его отдельные клинические проявления.

По данным современной электрофизиологии, синдром нарушения ритма сердца проявляется нарушением образования импульса, нару­шением проведения импульса и комбинацией этих нарушений.

Синдром нарушения образования импульса.

В этот синдром входят следующие симптомы: нарушения автоматизма синусового узла: синусовая тахи­кардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, а также эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нару­шением автоматизма (симптом экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и др.)

1.1. Нарушение автоматизма синусового узла

1.1.1. Синусовая тахикардия.

Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС от 90 до 140-160 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. В основе ее лежит повышение автоматизма основного водителя ритма - синоатриального узла. Причинами синусовой тахикардии мо­гут быть различные эндогенные и экзогенные влияния: физическая нагрузка и умственное напряжение, эмоции, инфекция и лихорадка, анемия, гиповолемия и гипотензия, дыхательная гипоксемия, ацидоз и гипогликемия, ишемия миокарда, гормональные нарушения (тирео­токсикоз), медикаментозные влияния (симпатомиметики,...). Сину­совая тахикардия может быть первым признаком сердечной недоста­точности. При синусовой тахикардии электрические импульсы обыч­ным путем проводятся по предсердиям и желудочкам.

ЭКГ признаки:

- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR);

- укорочение интервалов Р-Р по сравнению с нормой;

- различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с;

- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;

- наличие неизмененного комплекса QRS.

Рис. 1. Ритм синусовый, ЧСС = 135 в 1 мин. Интервал PQ трудно определить, т.к. зубец Р сливается с зубцом Т предшествующего желудочкового комплекса. Заключение: синусовая тахикардия. (Б – й Щ., 28 лет, инфекционно – аллергический миокардит, хр. тонзиллит).

1.1.2. Синусовая брадикардия.

Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Синусовая брадикардия обусловлена понижением автоматизма синоатриального узла. Основной причиной синусовой брадикардии является повышение тонуса блуждающего нерва. В норме часто встречается у спортсменов, однако, может встречаться и при раз­личных заболеваниях (микседема, ишемическая болезнь сердца и т.д.). ЭКГ при синусовой брадикардии мало, чем отличается от нор­мальной, за исключением более редкого ритма.

ЭКГ признаки:

- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR);

- удлинение интервалов Р-Р по сравнению с нормой;

- различие между интервалами Р-Р не превышает 0,15 с;

- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;

- наличие неизмененного комплекса QRS.

Рис. 2. Синусовая брадикардия: а – представлено II отведение. Ритм синусовый, ЧСС = 52 в 1 мин., PQ = 0,16 c., QRS = 0,07 c. (С., 23 года, здоров); б – пример выраженной брадикардии, ритм синусовый, ЧСС = 40 в 1 мин., PQ = 0,21 c., QRS = 0,09 c. (Б – й Л., 67 лет, ИБС с сочетанной цереброкоронарной недостаточностью).

Рис. 3. Ритм синусовый, ЧСС = 39 в 1 мин. Выраженная синусовая брадикардия. Характерно то, что зубцы Т в представленных отведениях снижены по амплитуде, уширены, сегмент S – T на изолинии. (Д - з Климактерическая миокардиодистрофия.)

1.1.3. Синусовая аритмия.

Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма. Синусовая аритмия обусловлена нерегулярным образованием им­пульсов в синоатриальном узле, вызванным дисбалансом вегетатив­ной нервной системы с отчетливым преобладанием ее парасимпати­ческого отдела. Чаще всего встречается дыхательная синусовая аритмия, при которой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе.

ЭКГ признаки:

- зубец Р синусового происхождения (положительный в I, II, aVF, V4-6, отрицательный в aVR);

- различие между интервалами Р-Р превышает 0,15 с;

- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;

- наличие неизмененного комплекса QRS.

Рис.4. Синусовая аритмия: а – апериодическая синусовая аритмия, не связанная с дыханием у больного с атеросклеротическим кардиосклерозом – интервалы R – R непостоянны с отсутствием периодичности их нарастания и укорочения, форма зубцов Р и величина интервала PQ неизменны; б – дыхательная синусовая аритмия у больного с НЦД. Периодическое укорочение и удлинение интервала R – R, зависит от фазы дыхания.

1.1.4. Синдром слабости синусового узла.

Синдром слабости синусового узла - это сочетание электро­кардиографических признаков, отражающих структурные повреждения синусового узла, его неспособность нормально выполнять функцию водителя ритма сердца и (или) обеспечивать регулярное проведение автоматических импульсов к предсердиям.

Чаще всего он наблюдается при заболеваниях сердца, ведущих к развитию ишемии, дистрофии, некрозу или фиброзу в области си­ноатриального узла.

ЭКГ признаки:

- постоянная синусовая брадикардия (см. выше) с частотой менее 45-50 в минуту (характерно, что при пробе с дозированной физической нагрузкой или после введения атропина отсутствует адекватное учащение сердечных сокращений);

- остановка или отказ синоатриального узла, длительная или кратковременная (синусовые паузы более 2-2,5 с);

- повторяющаяся синоатриальная блокада;

- повторные чередования синусовой брадикардии (длинных пауз более 2,5-3 с) с пароксизмами фибрилляции (трепетания) пресердий либо предсердной тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии).

Рис. 5. Синусовая брадикардия с другими нарушениями ритма. а) признаки синдрома слабости синусового узла – синусовая брадикардия с периодами синусовой аритмии, сменяющаяся трепетанием предсердий с проведением на желудочки 2:1. б) синдром слабости синусового узла: синусовая брадикардия, ЧСС = 54 в 1 мин., с периодами С-А блокады - после 5 – го комплекса нет очередного предсердно – желудочкового комплекса синусового происхождения, 6 – й комплекс замещающее сокращение из А – В соединения.

Рис. 6. Атропиновая проба при СССУ. Проба положительная: исходная ЧСС = 52 в 1 мин. (ЭКГ слева). После введения препарата ЧСС лишь 80 в 1 мин. (ЭКГ справа). Заметно укорочение интервала PQ после введения атропина.

1.2. Эктопические комплексы или ритмы вследствие относительного или

абсолютного преобладания автоматизма подчиненных центров

В случае угнетения автоматизма синусового узла до уровня боле низкого, чем автоматизм латентных водителей ритма, либо при блокаде проведения синусовых импульсов которые по каким либо причинам своевременно не достигают гетерогенных центров, включается естественный механизм защиты, направленный против асистолии – физиологическая система «выскальзывания». Длительность интервала выскальзывания, то есть время от начала основного комплекса до начала выскальзывающего удара, соответствует автоматизму подчиненного центра. Монотопные выскальзывающие комплексы имеют равные интервалы выскальзывания. Политопные выскальзывающие удары отличаются не только своей формой, но и длительностью интервалов выскальзывания.

Рис. 7. Выскальзывающие комплексы: а) 3 – й комплекс – выскальзывающий комплекс из А – В соединения, т.к. интервал перед этим комплексом больше, чем интервал Р – Р, а сам комплекс узкий без зубца Р. б) после желудочковой экстрасистолы (3 – й комплекс) выскальзывающее сокращение из А – В соединения. в) 3 – й комплекс выскальзывающее сокращение из А – В соединения с предшествующим возбуждением желудочков.

Усиление автоматической активности подчиненных центров распознается на ЭКГ по укорочению интервалов выскальзывания в сравнении с физиологическими (должными) величинами. Однако в отличие от экстрасистол ускоренные выскальзывающие удары приходят не преждевременно, а с некоторым запаздыванием по отношению к очередному потенциальному комплексу основного ритма. Три и более следующих друг за другом быстрых выскальзывающих удара формируют ускоренный выскальзывающий ритм или непароксизмальную эктопическую тахикардию.

Рис. 8. Левопредсердный ритм: регистрируется отрицательный зубец Р во II, III, avF, V4-6 отведениях. В отведении V1 зубец Р положительный. Эти изменения свидетельствуют о деполяризации предсердий в направление слева – направо, т.е. водитель сердечного ритма находится в левом предсердии.

Рис. 9. Правопредсердный ритм: отрицательные зубцы Р в правых грудных отведениях свидетельствуют о деполяризации предсердий справа налево и сверху вниз.

Рис. 10. Нижне - правопредсердный ритм: «ритм коронарного синуса». Деполяризация предсердий происходит снизу вверх и слева направо, поэтому в отведениях II, III, avF, V2-6 регистрируется отрицательный зубец Р, а в отведение avR зубец Р положительный.

Рис. 11. Ритмы из А – В соединения: а) брадикардия, ЧСС = 50 в 1 мин. Комплекс QRS имеет суправентрикулярную форму (узкий), зубец Р не определяется – ритм из А – В соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Рис.12. Ритмы из А-В соединения: б) брадикардия, ЧСС = 46 в 1 мин. Отрицательный зубец Р находится после комплекса QRS, деформируя сегмент S – T – ритм из А – В соединения с предшествующим возбуждением желудочков.

Рис. 13. Ускоренный ритм из А – В соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Во всех отведениях отсутствует зубец Р, ЧСС = 70 в 1 мин.

Рис. 14. Ускоренный ритм из А – В соединения с ретроградным возбуждением предсердий. ЧСС = 68 в 1 мин. Во всех отведениях после комплекса QRS регистрируется инвертированный зубец Р, деформирующий сегмент S-T.

Рис. 15. Миграция водителя сердечного ритма. Длинная запись II отведения – на фоне умеренной аритмии желудочкого ритма отмечается изменчивость морфологии и полярности зубца Р, неодинаковый интервал PQ перед комплексом QRS и появление инвертированного зубца Р после комплекса QRS. (Миграция водителя сердечного ритма от синусового узла до А – В соединения у б – го Ф., 64 лет с ИБС, постинфарктным и атеросклеротическим кардиосклерозом).

Рис. 16. ЭКГ записана после дефибрилляции. Идиовентрикулярный ритм. ЧСС = 45 в 1 мин. Комплекс QRS уширен, деформирован, зубец Т дискордантен ведущему зубцу в комплексе QRS, отсутствует зубец Р. (Б – й О., 68 лет, острый инфаркт миокарда, осложнённый фибрилляцией желудочков).

Рис.17. Ускоренный идиовентрикулярный ритм с ЧСС желудочков = 85 в 1 мин. На ЭКГ зубец Р не определяется, желудочковый комплекс уширен до 0,16 с., деформирован с преобладанием зубца R во всех грудных отведениях и дискордантной конечной частью желудочкого комплекса. (Ускоренный базальный желудочковый ритм у б – го Д., 79 лет, с ИБС, пост инфарктным кардиосклерозом).

1.3. Эктопические ритмы, не связанные с нару­шением автоматизма.

1.3.1. Экстрасистолия

Экстрасистолия - преждевременное возбуждение всего сердца или его отдела, обус­ловленное механизмом повторного входа волны возбуждения или по­вышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникаю­щими в синусовом узле, предсердиях, АВ-соединении или различных участках проводящей системы желудочков. Различают синусовые, предсердные, из АВ-соединения и желудочковые экстрасистолы.

Прежде, чем приступить к изложению электрокардиографических критериев отдельных форм экстрасистолии, коротко остановимся на некоторых общих понятиях и терминах, которые используются при описании экстрасистол.

Интервал сцепления - расстояние от предшествующего экстра­систоле очередного цикла P-QRST основного ритма до экстрасисто­лы. При предсердной экстрасистолии интервал сцепления измеряется от начала зубца Р, предшествующего экстрасистоле цикла, до нача­ла зубца Р экстрасистолы, при экстрасистолии из АВ-соединения или желудочковой - от начала комплекса QRS, предшествующего экс­трасистоле, до начала комплекса QRS экстрасистолы.

Компенсаторная пауза - это расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRST основного ритма.

Если сумма интервала сцепления и компенсаторной паузы мень­ше продолжительности двух интервалов R-R основного ритма, то го­ворят о неполной компенсаторной паузе. При полной компенсаторной паузе эта сумма равна двум интервалам основного ритма.

Если экс­трасистола вклинивается между двумя основными комплексами без постэкстраситолической паузы, то говорят о вставочной экстрасис­толе.

Ранние экстрасистолы - это такие экстрасистолы, начальная часть которых наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасис­толе цикла P-QRST основного ритма или отстоит от конца зубца Т этого комплекса не более, чем на 0,04 с.

Экстрасистолы могут быть единичными, парными и групповыми; монотопными - исходящими из одного эктопического источника и по­литопными, обусловленными функционированием нескольких эктопи­ческих очагов образования экстрасистолы. В последнем случае ре­гистрируются отличающиеся друг от друга по форме экстрасистоли­ческие комплексы с разными интервалами сцепления.

1.3.1.1. Предсердная экстрасистолия.

Предсердная экстрасистолия - это преждевременное возбужде­ние сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы предсердий.

ЭКГ-признаки:

- преждевременное появление зубца Р" и следующего за ним комплекса QRST;

- расстояние от зубца Р" до комплекса QRST от 0,08 до 0,12 с;

- деформация и изменение полярности зубца Р" экстрасистолы;

- наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST;

- неполная компенсаторная пауза.

Рис. 18. Двойная (парная) нижнепредсердная экстрасистолия. 1-й и 4-й комплексы синусового происхождения, 2-й и 3-й комплексы внеочередные с инвертированным зубцом Р и следующими за ними постэкстрасистолическим интервалом.

Рис. 19. Предсердная экстрасистолия. Ритм синусовый, ЧСС = 75 в 1 мин. PQ = 0.12 c., QRS = 0.09 c. 4 –й комплекс внеочередной, однако форма предсердно – желудочкового комплекса точно такая же как и всех других комплексов.

Рис. 20. Предсердные экстрасистолы: а) 4 – й комплекс внеочередной, зубец Р перед желудочковым комплексом отличается от зубцов Р синусового происхождения других желудочковых комплексов; б) 3 – й комплекс внеочередной, ему предшествует зубец Р нижнепредсердного происхождения (изоэлектрический в I и отрицательный во II, III отведениях).

Рис. 21. Предсердная экстрасистолия: а) политопная: 3 – й и 5 – й внеочередные комплексы имеют разный интервал сцепления и отличную друг от друга и других комплексов морфологию зубца Р и комплекса QRS, разные интервалы PQ; б) – с аберрантным проведением: внеочередной (3 – й) комплекс начинается с зубца Р, наслоившегося на зубец Т, предшествующего комплекса QRS, (так называемый симптом «Р на Т»). Внеочередной импульс, проходя через А – В узел, застал его в фазе относительной рефрактерности и провёлся с замедление, что и привело к деформации и уширению внеочередного комплекса QRS; в) блокированная: на зубце Т 2 – го комплекса отрицательный зубец Р. Далее внеочередной импульс достигнув А – В узел в фазе абсолютной рефрактерности, блокируется в нём.

1.3.1.2.Экстрасистолия из АВ-соединения.

Экстрасистолия из АВ-соединения - это преждевременное воз­буждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из атриовентрикулярного соединения. Эктопический импульс, возни­кающий в АВ-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе к желудочкам (в связи с этим, желудочковый комплекс экстрасистолы не отличается от желудочко­вых комплексов синусового происхождения) и ретроградно снизу вверх по АВ-узлу и предсердиям, что приводит к формированию от­рицательных зубцов Р".

ЭКГ-признаки:

- преждевременное появление на ЭКГ неизмененного желудочко­вого комплекса QRS";

- отрицательный зубец Р" в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS" (если эктопический импульс быстрее достигает желудочков, чем предсердий) или отсутствие зубца Р" (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков (слияние Р" и QRS"));

- неполная или полная компенсаторная пауза.

Рис. 22. Экстрасистола из А – В соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий. 2 – й комплекс внеочередной с отсутствием зубца Р как перед, так и после узкого комплекса QRS.

Рис. 23. Экстрасистола из А – В соединения с предшествующим возбуждением желудочков. 2 – й комплекс QRS внеочередной, после него зарегистрирован инвертированный зубец Р, деформирующий сегмент S – T.

1.3.1.3.Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия - это преждевременное возбужде­ние сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков.

ЭКГ-признаки:

- преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS";

- значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS";

- расположение сегмента S(R)-T" и зубца Т" экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS";

- отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

- наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенса­торной паузы.

Рис. 24. Желудочковая экстрасистолия: а) 2 – й комплекс преждевременный, аберрантный, не имеет предшествующего зубца Р, полная компенсаторная пауза; б) 3 – й комплекс преждевременный и аберрантный, постэкстасистолический интервал равен предэкстрасистолическому интервалу, т.е. компенсаторная пауза равна продолжительности нормального интервала R – R. Вставочная или интерполированная желудочковая экстрасистола; в) 2 – й и 5 – й комплексы преждевременные и аберрантные. 2 – й комплекс без зубца Р, 5 –й комплекс с отрицательным зубцом Р после внеочередного комплекса QRS. Интервалы сцепления этих экстрасистол разные. Политопная желудочковая экстрасистолия.

Рис. 25. Интерполированная правожелудочковая экстрасистола. Диффузные изменения процессов реполяризации в миокарде желудочков. (Б – й Щ., 86 лет, атеросклеротический кардиосклероз).

Рис. 26. Желудочковая экстрасистолия: а) – синхронная запись отведений от конечностей. Внеочередные сокращения чередуются с синусовыми сокращениями на счёт «раз – два». Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии; б) – желудочковая тригеминия: чередование синусовых сокращений и желудочковых экстрасистол на счёт «раз, два – три».

Рис. 27. Во II, III, avF отведениях определяется патологический зубец Q и инвертированный зубец Т признаки подострой стадии инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. На этом фоне ранние «R на T» желудочковые экстрасистолы, которые могут быть предвестниками желудочковой пароксизмальной тахикардии.

Рис. 28. Желудочковые экстрасистолы: а) 2 и 4 – й комплексы желудочковые экстрасистолы одинаковой формы, но с разным интервалом сцепления, т.е. мономорфные и политопные; б) 2 и 4 – й желудочковые экстрасистолы разной формы, но с одинаковым интервалом сцепления, т.е. полиморфные и номотопные.

Рис. 29. Желудочковые экстрасистолы: а) – одиночная и групповая; б) – групповая; в) – ранняя «R на T» 3 – й экстрасистолический комплекс возник, когда формирование зубца Т предшествующего комплекса синусового происхождения ещё не закончилось. Высока вероятность развития злокачественных нарушений ритма.

Рис. 30. Желудочковая экстрасистолия: а) – парная мономорфная желудочковая экстрасистолия; б) – парная полиморфная желудочковая экстрасистолия (4 и 5 – й комплексы); в) – трансформация ранних мономорфных желудочковых экстрасистол в желудочковую фибрилляцию.

1.3.1.4. Парасистолия

Для парасистолии характерны три классических электрокардиографических признака: 1) непостоянство предэктопических интервалов; 2) сливные комплексы; 3) так называемое правило общего делителя, которое гласит, что кратчайший интервал между двумя парасистолами (автоматизм парацентра), определяемый по ЭКГ или расчетным способом, укладывается целое число раз во все другие, более продолжительные межэктопические интервалы.

Рис. 31. Предсердная парасистолия: регистрируется одновременно два ритма – синусовый и предсердный парасистолический, работающие каждый в своём ритме. 3, 5, 7, 9, 12, 14 – й комплексы имеют общий делить для их интервала R – R. Отличие от предсердной экстрасистолии – это отсутствие постоянного интервала сцепления между комплексами синусового и парасистолического происхождения.

Рис. 32. Желудочковая парасистолия. 3, 6, 8, 12, 15, 16, 22 – й комплексы QRS имеют аберрантную форму, расстояние между любыми из них кратно 0,70 сек. Интервалы сцепления с предсердно – желудочковыми комплексами синусового происхождения неодинаковые. Имеется сливной комплекс двух конкурирующих ритмов – 5 – й аберрантный комплекс поглотил желудочковый комплекс синусового происхождения.

1.3.2. Пароксизмальные тахикардии.

Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сок­ращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью менее 30 с и ус­тойчивыми (стойкими) продолжительностью 30 с.

Важным признаком пароксизмальной тахикардии является сохра­нение в течение всего пароксизма (кроме первых нескольких цик­лов) правильного ритма и постоянной частоты сердечных сокраще­ний, которая в отличие от синусовой тахикардии не изменяется после физической нагрузки, эмоционального напряжения или после инъекции атропина. В настоящее время выделяют два основных механизма пароксиз­мальных тахикардий: 1) механизм повторного входа волны возбужде­ния (re-entry); 2) повышение автоматизма клеток проводящей сис­темы сердца - эктопических центров II и III порядка.

В зависимости от локализации эктопического центра повышен­ного автоматизма или постоянно циркулирующей возвратной волны возбуждения (re-entry) выделяют предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Поскольку при предсердной и атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии волна возбуждения распространяется по желудочкам обычным путем, желудочковые комплексы в большинстве случаев не изменены. Основ­ными отличительными признаками предсердной и атриовентрикулярной форм пароксизмальной тахикардии, выявляемыми на поверхностной ЭКГ, являются различная форма и полярность зубцов Р", а также их расположение по отношению к желудочковому комплексу QRS. Однако, очень часто на ЭКГ, зарегистрированной в момент приступа, на фо­не резко выраженной тахикардии выявить зубец Р не удается. Поэ­тому, в практической электрокардиологии предсердную и атриовент­рикулярную формы пароксизмальной тахикардии часто объединяют по­нятием наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная та­хикардия, тем более, что медикаментозное лечение обеих форм во многом схожее (применяются одни и те же препараты).

1.3.2.1. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

ЭКГ признаки:

- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;

- нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похо­жие на комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа пароксиз­мальной тахикардии;

- отсутствие зубца Р" на ЭКГ или наличие его перед либо после каждого комплекса QRS.

Рис. 33. Предсердная пароксизмальная тахикардия с ЧСС = 140 в 1 мин. В отведениях V1-2 виден предшествующий желудочковому комплексу зубец Р. Обращает на себя внимание горизонтальная депрессия сегмента S – T в отведениях V2-4, что позволяет предположить наличие ишемии в переднеперегородочной стенке левого желудочка и верхушки.

1.3.2. 2.Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии источником эк­топических импульсов является сократительный миокард желудочков, пучок Гиса или волокна Пуркинье. В отличие от других тахикардий, желудочковая тахикардия имеет худший прогноз в связи со склон­ностью переходить в фибрилляцию желудочков, либо вызывать тяже­лые нарушения кровообращения. Как правило, желудочковая парок­сизмальная тахикардия развивается на фоне значительных органи­ческих изменений сердечной мышцы. В отличие от суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии при желудочковой тахикардии ход возбуждения по желудочкам резко нарушен: эктопический импульс вначале возбуждает один желудочек, а затем с большим опозданием переходит на другой желудочек и распространяется по нему необычным путем. Все эти изменения на­поминают таковые при желудочковой экстрасистолии, а также при блокадах ножек пучка Гиса.

Важным электрокардиографическим признаком желудочковой па­роксизмальной тахикардии является так называемая предсердно-же­лудочковая диссоциация, т.е. полная разобщенность в деятельности предсердий и желудочков. Эктопические импульсы, возникающие в желудочках не проводятся ретроградно к предсердиям и предсердия возбуждаются обычным путем за счет импульсов, возникающих в си­ноатриальном узле. В большинстве случаев волна возбуждения не проводится от предсердий к желудочкам поскольку атриовентрику­лярный узел находится в состоянии рефрактерности (воздействие частых импульсов из желудочков).

ЭКГ признаки:

- внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;

- деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дис­кордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т;

- наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного ра­зобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночны­ми нормальными неизмененными комплексами QRST синусового проис­хождения ("захваченные" сокращения желудочков).

Рис 34. а) – суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия с ЧСС = 200 в 1 мин. Комплексы QRS в этом примере «узкие» т.е. имеют суправентрикулярную форму; б) – желудочковая пароксизмальная тахикардия. Комплексы QRS уширены с дискордантно направленными зубцами R и Т. В конце эпизода переход пароксизмальной тахикардии в фибрилляцию желудочков; в) – двунаправленная желудочковая пароксизмальная тахикардия. Чередование желудочковых комплексов с преобладанием зубца R и S.

Рис. 35. Желудочковая пароксизмальная тахикардия с ЧСС = 170 в 1 мин. Комплексы QRS значительно уширены, деформированы по типу блокады левой ножки п. Гиса. На фоне тахикардии имеется эпизод «захвата» желудочков синусовым импульсом – 5 – й комплекс в отведениях от конечностей, т.н. «удар Дресслера».

Рис. 36. Хроническая возвратная пароксизмальная желудочковая тахикардия. После двух комплексов синусового происхождения (4, 5 – й комплексы) следует короткий пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСС = 170 в 1 мин., затем после компенсаторной паузы ситуация повторяется много раз на протяжении длительного времени.

Рис. 37. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия с ЧСС = 170 в 1 мин., на фоне предшествующей полной блокады левой ножки п. Гиса. Такое заключение было составлено на основании предшествующих ЭКГ больного Э., 58 лет, на которых на фоне синусового ритма всегда регистрировалась указанная выше блокада левой ножки п. Гиса.