double arrow

Нарушения проводимости

Замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы получило наз­вание блокады сердца. Также как и синдром нарушения образования импульса данный синдром входит в синдром нарушения ритма сердца.

Синдром нарушения проведения импульса включает в себя атри­овентрикулярные блокады, блокады правой и левой ножек пучка Ги­са, а также, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

По своему генезу блокады сердца могут быть функциональными (вагусными) - у спортсменов, молодых людей с вегетативной дисто­нией, на фоне синусовой брадикардии и в других подобных случаях; они исчезают при физической нагрузки или внутривенного введения 0,5-1,0 мг атропина сульфата. Вторая разновидность блокады - ор­ганическая, которая и имеет место при синдроме поражения мышцы сердца. В некоторых случаях (миокардит, острый инфаркт миокарда) она появляется в остром периоде и проходит после лечения, в большинстве случаев, такая блокада становится постоянной (карди­осклероз).

2.1. Синоаурикулярная блокада

Проявляются в более медленном чем в норме выходе из синусового узла импульса или в полной его остановке. По существующей классификации различают три степени С – А блокады. Первая степень связана с замедлением выхода импульсов из синусового узла и на обычной ЭКГ не может быть распознана. Вторая степень характеризуется периодическим прекращением выхода импульсов из синусового узла и обнаруживается на ЭКГ периодическим исчезновением одного, двух и более предсердно – желудочковых комплексов. Третья степень или полная С – А блокада характеризуется постоянным отсутствием проведения импульсов из синусового узла к предсердия. В этом случае, на ЭКГ будут отсутствовать синусового происхождения предсердно – желудочковые комплексы и будет регистрироваться изоэлектрическая линия, что соответствует остановке сердца. Однако, в благоприятных случаях, вместо синусового ритма, в результате активации нижерасположенных водителей сердечного ритма, будет регистрироваться замещающий ритм, например из А – В соединения. Аналогичная симптоматика может быть и при остановке (отказе) синусового узла. Различить эти синдромы можно только при помощи специальных электрофизиологических исследований проводящей системы сердца. ЭКГ – признаки: после ряда комплексов синусового происхождения, регистрируется изоэлектрическая линия, кратная нескольким интервалам R – R. Пауза прерывается либо возобновлением синусового ритма, либо замещающими сокращениями или замещающим ритмом.

.

Рис. 43. С – А блокада II ст. с периодикой Самойлова - Венкебаха. На схеме обозначены: S – момент возникновения синусового импульса, S – S периодичность следования синусовых импульсов; S – A - время прохождения синусового импульса к предсердиям; А - интервал Р – Р.

Рис. 44. Синоатриальная блокада. Длинная запись II отведения: отмечается периодическое, внезапное выпадения одного или двух подряд предсердно – желудочковых комплексов – С – А блокада II степени с периодикой типа Мобица. При синхронной записи I, II, III отведений у другого больного отмечается постепенное укорочение интервала Р – Р, после самого короткого интервала Р – Р выпадение очередного предсердно – желудочкового комплекса - С – А блокада II степени с периодикой Самойлова – Венкебаха.

2.2. Межпредсердная блокада

Это замедление проводимости по пучкам, соединяющим правое и левое предсердия. На ЭКГ регистрируются уширенные (≥ 0,12 с) и расщепленные зубцы Р.

Рис. 45. Межпредсердная блокада: на обоих примерах представлены межпредсердные блокады – зубец Р уширен, раздвоен, первая его фаза обусловлена деполяризацией правого, а вторая левого предсердия.

2.3. Атриовентрикулярная блокада

Атриовентрикулярная блокада - это частичное или полное на­рушение проведения электрического импульса от предсердий к желу­дочкам. Причиной хронического или «идиопатического» нарушения атриовентрикулярной проводимости может быть с одной стороны дегенеративный процесс, вовлекающий обе ножки пучка Гиса – развивается у лиц молодого и среднего возраста, c другой – прогрессирующий склероз сердечного скелета; изменения захватывают область атриовентрикулярного соединения, область бифуркации пучка Гиса и обе его ножки. Коронарная патология ответственна в первую очередь за возникновение острых АВ-блокад, чаще всего осложняющих заднедиафрагмальные инфаркты миокарда. Среди других причин АВ-блокад выделяют кардиомиопатии и миокардиты, обезыствление ключевых участков проводящей системы. В меньшей степени причинами АВ-блокад являются коллагенозы, саркоидоз, опухоли, амилоидоз, острый ревматим, травмы, определенные формы мышечной дистрофии и пр.

2.3.1. Атриовентрикулярная блокада I степени

Замедление атриовентрикулярной проводимости может встречаться у здоровых людей, а также при миокардитах, кардиосклерозе, передозировке некоторых медикаментов. ЭКГ – признаки:

- правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;

- интервал Р-q(R) более 0,20 с;

- нормальная форма и продолжительность комплекса QRS.

Рис. 46. Атриовентрикулярная блокада I степени: а) – интервал PQ = 0,24 c.; б) – интервал PQ = 0,44 c. Однако в обоих случаях количество зубцов Р равно количеству желудочковых комплексов.

2.3.2. Атриовентрикулярная блокада II степени.

Атриовентрикулярная блокада II степени - это периодически возникающее прекращение проведения отдельных импульсов от пред­сердий к желудочкам.

Различают два основных типа атриовентрикулярной блокады II степени - тип Мобитца I (с периодами Самойлова-Венкебаха) и тип Мобитца II.

ЭКГ признаки:

- одинаковые по продолжительности интервалы Р-Р;

- постепенное от цикла к циклу удлинение интервала P-q(R) с последующим выпадением желудочкового комплекса QRST;

- после выпадения желудочкового комплекса на ЭКГ вновь ре­гистрируется нормальный или удлиненный интервал P-q(R), затем весь цикл повторяется;

- длинные паузы равны удвоенному интервалу Р-Р;

Периоды постепенного увеличения интервала P-q(R) с последу­ющим выпадением желудочкового комплекса называются периодами Са­мойлова-ВенкебахаКлинико – патогенетическая характеристика: постепенное удлинение АВ проведения с последующим выпадение желудочкового комплекса. После чего проведение восстанавливается и цикл повторяется.

Рис. 47. Атриовентрикулярная блокада: а) – А – В блокада II степени 4: 3 с постоянным интервалом PQ = 0,26 c. После 3 – го желудочкового комплекса зубец Р без следующего за ним желудочкового комплекса. Периодика типа Мобица; б) – А – В блокада II степени 5: 4 с периодикой Самойлова – Венкебаха – отмечается постепенное удлинение интервала PQ от 0,14 до 0,32 с., с последующим выпадением пятого очередного желудочкового комплекса.

Кроме того нарушение АВ проводимости может проявляться регулярным выпадением каждого второго или третьего или четвёртого и т.д. желудочкового комплекса без предшествующего удлинения интервала PQ. Соотношение зубцов Р и комплексов QRS может иметь соотношение 2:1, 3:2, 4:3 и т.д., т.е. на 2 зубца Р приходится 1 желудочковый комплекс или на 3 зубца Р приходится 2 желудочковых комплекса и т.д.

ЭКГ – признаки:

- одинаковые по продолжительности интервалы Р-Р;

- каждый второй или третий или четвёртый и т.д. зубец Р остаётся «безответным», на большее количество зубцов Р приходится меньшее количество комплексов QRS с соотношением 2:1 или 3:2 или 4:3 и т.д.

- интервал PQ нормальной продолжительности или слегка удлинен, но во всех сердечных циклах имеет одинаковое значение, отсутствие прогрессирующего удлинения интервала P-q(R) перед блокированием импульса (стабильность интервала P-q(R);

- длинные паузы равны удвоенному интервалу Р-Р

Рис. 48. Высокостепенная А – В блокада: а) – А – В блокада II степени 2: 1 – на два предсердных сокращений приходится одно желудочковое сокращение; б) – А – В блокада II степени 3: 1 – на три предсердных сокращений приходится одно желудочковое сокращение.

2.3.3. Атриовентрикулярная блокада III степени.

Характеризуется полным прекращением проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Существование двух независимых ритмов: синусового для предсердий и эктопического для желудочков из центров II или III уровня. Чем ниже располагается эктопический центр для желудочков, тем реже (медленнее) его ритм.

ЭКГ признаки:

- независимость следования предсердных зубцов и желудочковых комплексов, зубцы Р следуют в нормальном ритме синусового узла;

- стабильный интервал PQ отсутствует;

- отмечается периодическое наслоение зубцов Р на комплекс QRS-T (т.н. сливные комплексы);

- чем ниже расположение эктопического центра в желудочках, тем реже частота желудочкового ритма, тем шире и больше деформирован комплекс QRS;

- обычно желудочковый ритм не превышает 40 в 1 минуту.

Рис. 49. Атриовентрикулярная блокада: а) – полная А – В блокада, когда ни один синусовый импульс не достигает желудочков. Пассивная А – В диссоциация – предсердия и желудочки сокращаются каждый в своём ритме: синусовый ритм для предсердий, ритм из А – В соединения для желудочков; б) – полная А – В блокада: идиовентрикулярный ритм для желудочков, синусовый ритм для предсердий.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: