Комбинированные нарушения ритма

Также как и синдромы нарушения образования и проведения им­пульса, синдром комбинированных нарушений является составной частью синдрома нарушения ритма сердца. Он включает в себя тре­петание предсердий и мерцательную аритмию.

3.1. Симптом трепетания предсердий

Трепетание предсердий - это значительное учащение сокраще­ний предсердий (до 250-400) в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

Непосредственными механизмами, ведущими к очень частому возбуждению предсердий при их трепета­нии, является либо повышение автоматизма клеток проводящей сис­темы, либо механизм повторного входа волны возбуждения - re-entry, когда в предсердиях создаются условия для длительной ритмичной циркуляции круговой волны возбуждения. В отличие от пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, когда волна возбуж­дения циркулирует по предсердиям с частотой 140-250 в минуту, при трепетании предсердий эта частота выше и составляет 250-400 в минуту.

ЭКГ-признаки:

- отсутствие на ЭКГ зубцов Р;

- наличие частых - до 200-400 в минуту - регулярных, похо­жих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пило­образную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2);

- наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов;

- каждому желудочному комплексу предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.) при регу­лярной форме трепетания предсердий; при нерегулярной форме число этих волн может меняться;

Рис. 50. Правильная форма трепетания предсердий с проведением на желудочки 4: 1. ЧСС желудочков = 75 в 1 мин., частота следования волн F – F = 300 в 1 мин.

Рис. 51. Правильная форма трепетания предсердий с проведением на желудочки 2: 1, т.е. на две волны F приходится один комплекс QRS.

Рис. 52. правильная форма трепетания предсердий с проведением на желудочки 2: 1. ЧСС желудочков = 150 в 1 мин., ЧСС волн F – F = 300 в 1 мин.

3.2. Симптом мерцательной аритмии.

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная арит­мия, - это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяже­нии всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700) в минуту беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдель­ных групп мышечных волокон предсердий. При этом, возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует.

В зависимости от величины волн различают крупно- и мелко­волнистую формы мерцания предсердий. При крупноволнистой форме амплитуда волн f превышает 0,5 мм, их частота - 350-450 в мину­ту; они появляются с относительно большей правильностью. Такая форма мерцательной аритмии чаще встречается у больных с выражен­ной гипертрофией предсердий, например, при митральном стенозе. При мелковолнистой форме фибрилляции предсердий частота волн f достигает 600-700 в минуту, их амплитуда меньше 0,5 мм. Нерегу­лярность волн выражена резче, чем при первом варианте. Иногда волны f вообще не видны на ЭКГ ни в одном из электрокардиографи­ческих отведений. Эта форма мерцательной аритмии часто встреча­ется у пожилых людей страдающих кардиосклерозом.

ЭКГ-признаки:

- отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р;

- наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядоч­ных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.

- нерегулярность желудочковых комплексов QRS (различные по продолжительности интервалы R-R).

- наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменный вид без деформации и уширения.

Рис. 53. а) – мерцательная аритмия: выраженная аритмия желудочковых комплексов, умеренная электрическая альтернация комплексов QRS, наличие волн f – f вместо зубцов Р; б) – трепетание предсердий с проведением на желудочки 2: 1, 3: 1, 5: 1. Волны F – F вместо зубцов Р. Неправильный ритм желудочков; в) – правильная форма трепетания желудочков с проведением 3: 1. Волны F – F вместо зубцов Р. Правильный ритм желудочков. ЧСС желудочков = 70 в 1 мин., частота следования волн F – F = 210 в 1 мин. Такая частота следования волн F – F объясняется записью ЭКГ во время терапии антиаритмическими медикаментами.

Рис. 54. Мерцательная аритмия в сочетании с искусственным водителем сердечного ритма. 1 и 5 – й комплексы имеют обычную суправентрикулярную форму, 2 и 3 – й «навязаны» искусственным водителем сердечного ритма, 4 – й сливной: имеет форму как суправентрикулярного комплекса, так и «навязанного» ИВСР. Это «совмещенное сокращение» или сливной комплекс, свидетельствующий о двух конкурирующих ритмах.

Рис. 55. Мерцательная аритмия, средняя ЧСС желудочков = 56 в 1 мин., вместо зубцов Р регистрируются волны f – f, альтернация комплексов QRS.

Рис. 56. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Средняя ЧСС желудочков = 121 в 1 мин. Выраженные признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (Б – й Е., 76 лет, ИБС, гипертоническая болезнь)

Рис. 57. Феномен (синдром) Фредерика. На фоне мерцания предсердий, правильный желудочковый ритм с частотой 50 в 1 мин. Правильный желудочковый ритм объясняется наличием полной А – В блокады. Сочетание этих двух нарушений ритма и проводимости и есть феномен Фредерика.