Подкрепление способности к самонаблюдению

Решение о завершении психотерапии должно приниматься при наличии уверенности в том, что пациент будет в состоянии не только сохранить, но и развить достигнутое через самонаблюдение. Все более грамотно анализируя свой опыт, пациент обычно затрагивает все меньше и меньше вопросов, требующих интерпретационных комментариев со стороны психотерапевта. В результате, чем меньше потребность в помощи психотерапевта при исследовании затруднений пациента, тем выше вероятность того, что способность пациента самостоятельно сохранять и развивать свои успехи оправдывает завершение психотерапии. С другой стороны, при отсутствии сопротивления завершению психотерапии, возникновение новых, серьезных затруднений после согласия о целесообразности окончания психотерапевтической работы может означать, что психотерапевт недооценил масштабы проблем пациента или что способности пациента в одиночку противостоять проблемам недостаточно, чтобы допустить завершение лечения. В первом случае может потребоваться дополнительная интерпретационная работа с отсрочкой завершения и продлением средней фазы психотерапии, а во втором случае задача психотерапевта - не столько проводить дополнительную интерпретационную работу, сколько помочь пациенту более эффективно использовать сформировавшиеся у него навыки понимания и модифицирования своего поведения. К методам обучения пациента более эффективному использованию способности к самонаблюдению относят поощрение пациента (когда он действует как собственный психотерапевт) и метод конфронтации (когда пациент не пользуется возможностью быть себе самому психотерапевтом). Для подкрепления эффективного самонаблюдения на заключительной фазе психотерапии психотерапевт должен сообщить пациенту примерно следующее: Мне кажется, вам необходимо обратить особое внимание на то, что произошло на этой неделе. В понедельник вы столкнулись с проблемой, сходной со многими из тех, которые беспокоили вас в самом начале нашей совместной работы. Однако вы тщательно проанализировали эту проблему, не позволив ей вызвать тревогу, и нашли удачный выход из сложившейся ситуации. Сегодня, в среду, вы самостоятельно ее проработали, и нет ничего, что требовало бы дополнительного обсуждения.

Чтобы указать пациенту на его нежелание или игнорирование возможности использовать навыки самонаблюдения, которыми он обладает, можно заметить следующее: Я обратил внимание, что проблема, которую вы хотите сегодня обсудить, похожа на те, о которых мы говорили уже не раз, то есть это проблемы, которые вы хорошо понимаете. Фактически, я могу вспомнить некоторые ситуации за последние несколько месяцев, когда вы сами справлялись с подобными проблемами, не считая необходимым обсуждать их со мной. Вероятно, сейчас, чтобы самостоятельно преодолеть эту ситуацию, вы не используете в полной мере свои возможности. Первый из приведенных выше комментариев, явно подкрепляющий и еще раз убеждает пациента в правильности решения завершить психотерапию. Во втором случае пациенту указывается на неиспользование им своей способности к самонаблюдению, однако заметьте, что при этом психотерапевт ссылается на предыдущие успехи пациента. Иными словами, психотерапевт не столько критикует пациента за его бездействие в настоящем, сколько напоминает ему, на что тот был способен в прошлом, и возбуждает его интерес к обстоятельствам, препятствующим использованию уже достигнутого. Своевременная и удачно сформулированная конфронтация может побудить пациента к продуктивному исследованию причин подавления его способности к самостоятельному самонаблюдению.

Содействие разрешению проблемы переноса, успешную психотерапию характеризует постепенное ослабление реакций переноса на последних этапах лечения. С приближением окончания психотерапии перенос обычно преодолевается, в значительной мере благодаря проработке интерпретаций переноса. Осознав свою склонность искаженно воспринимать психотерапевта и психотерапевтическую ситуацию, пациент приобретает способность модифицировать или, по крайней мере, предвидеть и контролировать подобные тенденции.

Соответственно, к концу психотерапии у пациента наблюдается все меньше и меньше реакций переноса, а эти реакции все чаще сопровождаются самостоятельным распознанием и точным анализом. Хотя избавление от переноса зависит прежде всего от пациента, психотерапевт может сыграть важную роль в облегчении этого процесса. В главе 10 рассматривались средства обеспечения каждого из трех компонентов психотерапевтических отношений: переноса, реальных отношений и рабочего альянса. На заключительной фазе психотерапии, когда преобладающими должны стать реальные отношения, психотерапевт может содействовать этому изменению, ослабив усилия по поддержанию переноса. Смена переноса реальными отношениями осуществляется за счет того, что психотерапевт ведет себя как более реальный, а не мнимый объект. Например, на некоторые вопросы теперь можно давать прямой ответ, не пытаясь найти в них подтекст. На реплику пациента “Интересно, почему я раньше не осознал, что не смогу зарабатывать на жизнь, став торговым агентом?” ответ теперь не “Что вы об этом думаете?”, а “Как мы выяснили, долгое время вам казалось, что вы должны быть самоуверенным, нагловатым человеком, таким, каким вы представляли себе торгового агента”. Кроме того, теперь психотерапевт может выразить определенные личные чувства, не стремясь предотвратить их влияние на психотерапевтические отношения. Ответ пациенту, который сообщает “Я получил повышение в должности” или “На этих выходных у меня помолвка”, теперь не ограничивается фразой “Расскажите об этом подробнее”, а может также включать поздравление, выражение радости. Реагируя таким образом, психотерапевт должен пытаться не превращаться в приятеля пациента, а лишь слегка сместить акценты в рамках роли, предписываемой психотерапевтическим контрактом. Теперь психотерапевт должен переключить свое внимание с обеспечения переноса посредством поддержания собственной анонимности на поведение, позволяющее пациенту получить объективное впечатление о психотерапевте. Становясь более реальным объектом в жизни пациента, психотерапевт может помочь ему избавиться от переноса и более или менее безболезненно выйти из психотерапевтических отношений. Однако при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы случайно не подавить скрытые реакции переноса, которые нуждаются в активной проработке. Как и в отношении других аспектов проверки решения об окончании психотерапии, необходимо предусмотреть возможность оценить, в достаточной ли мере изжит перенос, чтобы можно было безбоязненно завершить лечение. Если решение перейти на заключительную фазу психотерапии привело к всплеску обусловленных переносом чувств, необходима дополнительная интерпретационная работа, даже если это требует отсрочивания момента завершения психотерапевтического курса.