Синдромы

История Болезни

Преподаватель: Матвеева Л.А.

Исполнитель: Пузько А. С.

студентка 50 группы

4 курса лечебного факультета

Москва, 2012

Паспортная часть:

ФИО: Панин Алексей Сергеевич

возраст: 37 лет

место жительства: Москва

профессия и место работы: системный администратор

Жалобы на день курации:

· Нарушение походки, слабость, неуверенность в ногах

· Слабость в руках и ногах

· Боли в пояснице

· Одышка

· Быстрая утомляемость

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2001 года, когда впервые отметил уменьшение в объёме левой ноги, в отличии от правой, не смог вставать на левый носок. В дальнейшем обратился к врачу, начала проводиться терапия. Стал принимать пирацетам, витамины группы В, нейромультивит, глюконат кальция, поливитамины. Несмотря на проводимую терапию приблизительно через год отметил слабость в левой руке. Последние пять лет отмечает слабость в проксимальных отделах правой руки и ноги, слабость в ногах вызывает затруднения при ходьбе. Последние полгода при ходьбе отмечает боли в пояснице с правой стороны. В 26 лет при первом обращении к врачу был поставлен диагноз - миопатия. Пациент направлен в клинику нервных болезней.

С этого момента пациент регулярно госпитализируется в стационар 1 раз в год для проведения дополнительных исследований и коррекции терапии. Не имеет отягощенного наследственного анамнеза.

Anamnesis Vitae:

Родился в 1975г. В развитии от сверстников не отставал.

Семейный анамнез: женат, 1 ребёнок,

Аллергологический анамнез без особенностей

Перенесенные заболевания: детские болезни, простудные заболевания (не часто).

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит.

Наследственный анамнез не отягощен

Соматический статус:

Общее состояние: удовлетворительное.

Осмотр: обращает на себя внимание деформированная впалая грудная клетка, крыловидные лопатки.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, окраска не изменена.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, их пальпация безболезненна.

Система органов дыхания:

Частота дыхательных движений - 20 в минуту. Ритм правильный.

Перкуторный звук - ясный легочный.

Границы легких без отклонений от нормы.

Сердечно-сосудистая система:

Границы сердца: в норме.

Тоны ритмичны.

Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту.

Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

Кишечник работает нормально, обычно стул регулярный.

Осмотр: Слизистая рта без изменений, чистая, язык не обложен.

Край печени не пальпируется, не выступает из-под реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует.

Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация в ее области также безболезненна.

Селезенка не пальпируется.

Выделительная система:

Мочеотделение не нарушено. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.

Неврологический статус:

Состояние: Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени, задание выполняет правильно.

Менингиальные симптомы: симптом Кернига - отрицательный, симптом Брудзинского - отрицательный, ригидность мышц затылка отсутствует.

Черепно-мозговые нервы:

I пара – n. olfactorius: обоняние не нарушено, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара – n. opticus: цветоощущения не нарушены, зрение снижено

Поля зрения

O.D. O.S.

III пара – n. oculomotorius: глазные щели d=s(птоза, полуптоза нет), экзафтальма нет, движение глазных яблок в полноценном объёме, конвергенция с аккомодацией достаточна, зрачки средней величины, округлой формы d=s, реакция зрачков на свет прямая и содружественная. Расходящегося косоглазия нет. Диплопии при взгляде в сторону нет.

IV пара- n. trochlearis:движения глазных яблок книзу в полном объёме, нисходящего косоглазия нет, диплопии при взгляде вниз нет.

VI пара- n. abducens:движение глазных яблок книзу,в полном объеме. Сходящееся косоглазие- отсутствует. Диплопии при взгляде в сторону-нет.

V пара – n. trigeminus: Точки выхода нерва- безболезненны. Нарушений глубокой чувствительности–нет. Корнеальные рефлексы-живые D=S, мандибулярный рефлекс - низкий. Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Болей в области лица не отмечает.

VII пара – n. facialis: лицо симметрично. Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняется нормально. Вкусовая чувствительность не нарушена. Асимметрия носогубных складок отсутствует. Надбровный рефлекс живой. Слезотечения наблюдается.Гиперакузии нет. Нарушения вкуса нет.

VIII пара – n. vestibulocochlearis: слух не нарушен.В позе Ромберга- устойчив. Тошноты, рвоты -нет. Нистагма нет.

IX, X пара – n. glossopharingeus, n. vagus: глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично. Подвижность достаточная. Глоточный, небный рефлексы D=S.Вкусовая чувствительность не нарушена. Боли в глотке, миндалинах отсутствуют. Дисфагии и дисфонии –нет.

XII пара – n. hypoglossus:речь не нарушена, дизартрии –нет, движения языка не ограничены. Симметричен, при высовывании располагается по срединной линии, фибрилляций нет. Атрофии- нет.

XI пара – n. accessorius: симметричное расположение головы и шеи относительно продольной линии тела. Движения головы: запрокидывание ее назад, поднятие и отведение плеч, поднятие рук выше горизонтального уровня выполняются не в полном объеме. Атрофии и фасцикуляции мышц шеи, трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной отсутствуют.

Двигательная сфера: Движения в верхних конечностях в проксимальных отделах не в полном объёме, присутствует гипотрофия проксимальных отделов мышц верхних конечностей справа и слева, мышечная сила недостаточная, мышечный тонус снижен.

Движения в нижних конечностях в проксимальных отделах не в полном объёме, присутствует гипотрофия мышц левой ноги (голени и бедра), мышечная сила недостаточная, мышечный тонус снижен.

Сухожильные рефлексы: m. biceps низкий d=s, m. triceps низкий d=s,

карпо-радиальный рефлекс низкий d=s

коленные живые d>s

ахиловые живые d>s

патологические рефлексы: нет.

Координаторная сфера: Нистагма нет, речь не нарушена, пальце-носовая и пяточная-коленная пробы не изменены, диземетрии нет, адиадохокинеза нет, мышечный тонус снижен, в позе Ромберга устойчив, походка «утиная», раскачивающаяся, с открытыми и закрытыми глазами уверенная.

Чувствительная сфера: Сохранены все виды чувствительности (тактильная, болевая, температурная, глубокая) на лице, на руках и ногах.

Болей нет.

Парестезий нет.

Зябкости или ощущения жара в конечностях пациент не отмечает.

Болезненности по ходу нервных стволов не выявлено.

Тазовые нарушения: Нарушений мочеиспускания и дефекации нет: болезненности, недержания, задержки, императивных позывов не отмечается.

Высшие мозговые функции: Нарушения речи не наблюдается. Нарушения чтения и счёта нет.

Синдромы

Выявленные симптомы (снижение мышечной силы в проксимальных группах мышц конечностей, гипотрофии этих групп мышц, снижение коленного и ахиллового рефлексов преимущественно слева) можно объединить в синдром периферического пареза.