Патогенез механических желтух

Внутрипротоковая гипертензия вследствие нарушения оттока желчи приводит к распространению желчи за пределы желчных капилляров в пространства Диссе, лимфатическую систему, а затем и в кровеносную. При давлении свыше 300 мм вод ст. желчь может попадать в синусоиды. При гипертензии может произойти разрыв желчных канальцев и желчь диффундирует в гепатоциты, вызывая их некроз; снижается потребление кислорода гепатоцитами и разобщается процесс окислительного фосфорелирования [ Starling E. et al., 1984].

На основании морфологических исследований выделяют четыре стадии заболевания [Витлин В.И., 1965]:

Первая стадия внепеченочного холестаза характеризуется очаговыми некрозами паренхимы и удовлетворительной функцией печени;

Вторая стадия – имеются выраженные угнетения функций печени и диффузные дистрофические изменения ее паренхимы;

Третья стадия (относительной адаптации печеночной паренхимы к холестазу) определяется улучшением морфологического и функционального состояния печени;

Четвертая стадия характеризуется рецидивом очаговых некрозов паренхимы печени.

По данным З.Ф. Гете (1968), окислительно-восстановительные процессы в печени нарушаются пропорционально продолжительности холестаза. При длительном подпеченочном холестазе в связи с высоким давлением внутри желчевыводящей системы появляются структурные изменения во внутрипеченочных желчных ходах (их расширение, уплощение эпителия), нарушается экскреция желчи из гепатоцитов, появляются признаки изменения полярности гепатоцитов, то есть включаются патогенетические механизмы, свойственные внутрипеченочному холестазу [Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984]. Начиная с третьей недели наступает пролиферация желчных протоков [ Blumgart F., 1978], которые проникают через пограничную пластику и распространяются по направлению к соседним портальным трактам с развитием фиброзных изменений в них, со сдавлением сосудистых элементов, сопровождающихся сужением портальных и расширением артериальных сосудов, пространств Диссе и лимфатических коллекторов, что характерно для портальной гипертензии [Курдюкова Е.В., 1992].

Уже через 10 дней после внепеченочной обструкции развивается выраженный холестатический гепатит [Логинов А.С., Блок Ю.Е., 1987], а через 70 дней макроскопически и микроскопически – цирроз печени [Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф., 1990].

Холестаз, обусловленный механическим препятствием, быстро приводит к холестатической интоксикации, холангиту, прогрессирующей печеночной недостаточности, выражающейся сложными симптомокомплексами нарушений, ведущей причиной которых является угнетение детоксикационной и синтетической функций печени [Земсков В.С. и соавт., 1992; Chazouilleres O. et al., 1996].

Степень и скорость изменений в печени зависят от темпа нарастания желчной гипертензии, нарушения микроциркуляции, гипоксии тканей, наличия воспаления в протоках и продолжительности патологического воздействия [Доценко Г.Д., Губский К.А. и др., 1988].

Итак, в основе патогенеза внепеченочного холестаза лежат нарушения выделения билирубина в желчные пути с развитием желчной гипертензии, что оказывает токсическое действие на гепатоциты с нарушением их функции и ведет к изменению свойств и структуры клеточных мембран, обусловленных изменением состава мембранных липидов, холестерина и жирных кислот, нарушением активности мембраносвязанных ферментов, принимающих участие в процессах транспорта через мембрану. Чем длительнее желтуха тем более выражены не только сброс желчи в лимфатическую и кровеносную системы, но и развитие порто-лимфатической гипертензии, морфоструктурных изменений в печени. В крови накапливаются все элементы желчи – билирубин, холестерин, желчные кислоты. При окклюзии желчных протоков возникает компенсаторная связь между желчной и лимфатической системами печени. Главной функцией лимфатической системы печени является дренирование интерстициального пространства и возвращение нереабсорбированных белков в кровеносное русло [ Dumont, Mulholland, 1960]. Белки плазмы, проникающие через печеночные капилляры в пространства Диссе вызывают перепад коллоидно-осмотического равновесия и обусловливают в норме переход плазмы из синусоидов в эти пространства с последующим ее отведением по лимфатическому руслу [Русньяк И. и соавт., 1957, 1969; Эппингер Г. и соавт., 1938]. Почти вся циркулирующая плазма проходит за стуки через лимфатическую систему печени [ Bolman I., 1948; Русньяк И. и соавт., 1957].

В норме существует равновесие между образованием лимфы и ее оттоком из печени. Нарушение лимфооттока зависит от формы и степени поражения печеночного кровообращения. Нарушение оттока крови из печени сопровождается увеличением лимфооттока и повышением давления в лимфатической системе печени и дебита лимфы из грудного лимфатического протока [ Mallet - Guy et al., 1967; Жангалов Б.Б., 1995].

При обтурации желчных протоков и холестазе увеличивается продукция лимфы печенью, расширяются пресинусоидальные пространства Диссе, через которые осуществляется «сброс» желчи и продуктов метаболизма в расширенные лимфатические сосуды перипортальных полей. Благодаря этому «сбросу» лимфатическая система печени выполняет функцию «декомпенсированного дренажа», что приводит к уменьшению отека органа, улучшению гемодинамики и обменных процессов в ней. В связи с ограниченными транспортными возможностями лимфатической системы нарушается равновесие между образованием лимфы и ее оттоком, развивается лимфатическая гипертензия [Вахидов А.В. и соавт., 1995; Ковальская К.С., 1978].

У больных с механической желтухой печеночный кровоток уменьшается более чем на 50% [Краковский А.И., 1982]. Причем снижение общего печеночного кровотока находится в прямой зависимости от длительности блокады желчных путей. При механической желтухе нередко развивается портальная гипертензия [Напалков П.Н., 1979; Алексеев А.А., 1977; Островерхов П.Е. и соавт., 1973], что приводит к портолимфатической гипертензии, перегрузке и перерастяжению ГП и увеличению его диаметра [Панченков Р.Т. и соавт., 1976, 1977; Буянов В.М. 1990; Пациора М.Д., 1974, 1977].

Классификация механических желтух:

- по этиологии: доброкачественные (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры и пр.) и злокачественные (рак головки поджелудочной железы, рак БДС, желчных протоков);

• по клиническому течению: острая и хроническая;

• по степени оттока желчи: полная и неполная, в том числе перемежающаяся (при винтельном характере желтухи).

Клиника – желтушные окрашивания кожи и слизистых, кожный зуд и расчесы. Стул неокрашен.

В крови – билирубинемия, гипокоагуляция.

Тяжесть состояния в значительной степени обусловлена полнотой окклюзии, длительностью ее, глубиной морфо-функциональных нарушений в печени.

Острый холестаз при механических препятствиях приводит к глубоким нарушениям гепатоцитов, а длительная механическая желтуха определяет развитие резких нарушений всех функций печени, что проявляется печеночной недостаточностью, которая может стать причиной летальных исходов [Гальперин Э.И., 1995; Краковский А.И. и соавт., 1982; Астапенко В.Г. и соавт., 1984].

По мнению Виноградова В.В. (1983) механическая желтуха повышает риск любых вмешательств на желчных путях в пять раз.

Диагностика: характер клинического течения, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), лапароскопическая чрескожная чреспеченочная цистохолангиография.

Дифференциальная диагностика:

- между доброкачественной и злокачественной желтухами: при калькулезной причине обтурационной желтухи боли предшествуют желтухе, при злокачественной – вначале желтуха, затем боль, положительный симптом Курвуазье:

• с другими видами желтух – гемолитической и печеночной.

Гемолитические желтухи развиваются на фоне гемолитической анемии, превалирует непрямой билирубин.

Хирургам нередко приходится прибегать к проведению дифференциального диагноза между постгепатоцеллюлярными печеночными желтухами и подпеченочными, так как последние при затянувшемся процессе приводят к таким же нарушениям функции гепатоцитов, что и печеночные.

Хронические поражения печени, возникшие при длительном холестазе, сохранятся и после его устранения. Хотя своевременно выполненная операция с коррекцией обнаруженных нарушений способствует ликвидации функциональных расстройств гепатоцитов, полного их восстановления не происходит [Бондарь З.А. и соавт., 1975; Кузнецов В.А. и соавт., 1983; Соколов Л.К. и соавт., 1995]. При этом отмечается склонность к нарастанию структурных изменений в печени, желчных путях, поджелудочной железе с постепенной утратой способности к обратному развитию [ Huang V. et al., 1993], дистрофические изменения в печени выявляются и после устранения желтухи [Финн Г.Р. и соавт., 1975].

По данным литературы отмечается увеличение числа больных с ПХЭС, значительное место среди которых занимает резидуальная патология печени с развитием хронических заболеваний (гепатит, цирроз), составляющих 2,1-27,4% случаев. По нашим данным (анализ результатов 109 больных, находившихся в клинике по поводу механической желтухи неопухолевой этиологии, леченных традиционными хирургическими методами – различные декомпрессивные вмешательства на желчных путях) основными причинами механической желтухи явились желчнокаменная болезнь и ее осложнения.

По данным клинического, лабораторного, ультразвукового исследования, операционным данным, результатам гистологического исследования биопсийных препаратов, хронический холестатический гепатит выявлен у 48 больных (44,0%), а у 8 (7,4%) – цирроз печени, т.е. хронические поражения печени обнаружены у 51,4% оперированных. У 24 из них, или в 22% случаев было первичное поражение печени: у 19 – хронический гепатит, у 5 – цирроз печени. Вторичные билиарные поражения печени имелись у 28 больных, из них у 25 – вторичный билиарный гепатит, у 3 – цирроз печени.

Таблица 1.

Изменение показателей гомеостаза до и после вмешательства в зависимости от длительности желтухи (М± m, R)

Показатели	Длительность желтухи (сутки)
до 10 (n=13)	до 2 нед. (n=63)	2-4 нед. (n=21)	более 4 нед. (n=12)
исх.	выпис.	исх.	выпис.	исх.	выпис	исх.	выпис.
Билиру-бин	общий	72,4	13,3	92,9	15,8	105,7	27,8	163,5	43,9
(мкм/л)	6,8	1,1	2,4	0,6	8,9	3,4	10,8	4,5
	27,5	5,0-17,5		7,5	37,1	7,5	62,5	12,5
	-181		-210	-85	-220	-65	-432,5	-150
	прямой	40,3		80,4		73,5		121,4	28,8
	4,7	-	2,2	8,7	9,4	2,7
					27,5
	-137		-175	-162,5	-332,5	112,5
Транс-амина-зы	АЛТ	0,46	0,31	0,9	0,49	1,23	0,7	1,84	1,29
(мкм/л)	0,04	0,05	0,05	0,02	0,22	0,1	0,13	0,13
	0,22	0,04	0,14	0,04	0,21	0,07	0,74	0,5
	-0,64	-0,59	-1,8	-1,44	-3,8	-1,8	-3	2,37
	АСТ	0,29	0,31	0,91	0,34	0,76	0,51	0,94	0,61
	0,03	0,06	0,03	0,04	0,14	0,06	0,1	0,12
	0,14	0,04	0,07	0,07	0,14	0,14	0,18	0,14
	0,5	0,8	1,8	-1,1	-2,7	-1,15	-1,36	-1,4
ЩФ	Ед/л	136,6	53,1	192,5	66,7		77,8		75,5
ед/л	33,6	3,7	11,2	1,2	14,1	5,7	20,4	4,6
	85,3	40,1
	-189,2	-60	-280	-75	-382	-130	-500	-120
Белки плазмы крови	Общий г/л	69,4		68,5		66,7		66,3	65,8
3,3	3,1	1,8	0,9	1,3	0,6	0,5	1,3
63,5	63,5				61,4
-75,8	-76,2	-88,2	-77	-74	-68	-74	-74
фракции	Альбумин %	42,2	47,9	43,5	50,2	42,8	49,5	41,9	49,8
3,1	2,7	0,9	0,2	0,4	0,6	0,3	0,5
38,2						43,5
-47,6	-52,2	-48	-52,1	-52,2	-55,9	-52,6	-53
γ-глобулин %	25,7	22,6	24,5	21,5	27,9	24,6	26,2	23,6
2,6	3,1	0,3	0,2	0,8	0,6	0,7	0,5
22,2	18,3	21,8		22,2		22,4	19,8
-30,8	-27,2	-27,8	-24,4	-40,7	-31	-30,7	-26
КА/Г	0,73	0,92	0,77	1,01	0,75	0,98	0,72	0,99
0,11	0,11	0,02	0,01	0,02	0,02	0,02	0,02
0,74	0,66	0,61	0,96	0,49	0,75	0,77	0,69
-0,91	-1,09	-0,92	-1,09	-1,09	-1,27	-1,11	-1,13

Среди наших больных холестаз длительностью до 10 дней был в 11,9% случаев, до 2 недель у 57,8%, от 2 до 4 недель – у 19,3%, свыше 4 недель – 11,0% пациентов.

Анализ результатов биохимического исследования крови свидетельствовал о выраженных нарушениях функций печени. При поступлении, у всех больных был повышен билирубин крови, в основном, за счет прямой его фракции, что подтверждало подпеченочный характер желтухи. Щелочная фосфотаза была повышена во все сроки, особенно выражена она была в сроки более 2 недель. Гипопротеинемия выявилась у больных с желтухой длительностью до двух недель в 4,8% случаев, тогда как в более поздние сроки она встречалась в 21,2% случаев (табл. 1).

Обращает внимание отсутствие трансаминаземии у больных 1-ой группы (с желтухой до 10 дней), в то время как во 2-ой она выявлена в 17,5% случаев. При холестазе длительностью более 2-4 недель повышение АЛТ было в 42,9%, а при желтухах более 4 недель в 100% случаев (табл. 1). Это свидетельствует об усугублении функциональных нарушений, развитии цитолитических процессов в печении и нарастании печеночной недостаточности в зависимости от длительности желтухи, что не могло не сказаться на прогрессировании морфофункциональных нарушений и в послеоперационном периоде, развитии острой печеночной недостаточности, с последующей хронизацией патологического процесса в печени в отдаленные сроки после операции. Ухудшение функциональных показателей сказались и на длительности пребывания больных в стационаре от 10 до 70, в среднем – 19,8 койко-дней.

Хирургическая коррекция холестаза практически у всех больных привела к ликвидации желтухи, но при этом динамика показателей билирубинемии, АЛТ и АСТ в исследуемых группах была неодинаковой. Анализ показателей исходных данных и данных, полученных перед выпиской из стационара, показал, что у больных со сроками холестаза до 10 дней показатели билирубина и трансаминаз полностью нормализовались; до 2-х недель умеренная билирубинемия сохранилась у 9,5%, повышенное АЛТ – у 7,9%, тогда как в группе с холемией свыше 2-х недель эти показатели остались выше нормы в 42,9% случаев, у больных же с длительностью желтухи более 4-х недель билирубинемия сохранялась в 72,7% случаев, а трансаминаземия – в 81,8%. Следовательно, несмотря на хирургическую коррекцию холестаза у больных с длительной холемией не происходило нормализации гомеостатических показателей, манифестирующих наличие морфо-функциональных изменений в печени, что и является причиной развития или прогрессирования в последующем хронических заболеваний печени – вторичных (билиарных) холестатических гепатитов и циррозов печени.

Очевидно, не последнюю роль в этом играет нарушение лимфодинамики, сохраняющееся и после билиарной декомпрессии при длительном печеночном холестазе, что подтверждено проведенными экспериментальными исследованиями, показавшими зависимость лимфодинамики от длительности билиарной окклюзии. Поэтому морфо-функциональные изменения печени на фоне тяжелой и длительной билиарной патологии требуют целенаправленных коррекций в до-, интра- и послеоперационном периодах, включая лимфодренирующие операции, что будет способствовать снижению числа больных с хронической патологией печени и улучшению исходов лечения механических желтух.

Лечение механических желтух. Консервативная терапия является предоперационной подготовкой и должна быть направлена на коррекицю гомеостатических нарушений. Объем ее как и при внутрипеченочных холестазах включает инфузионную детоксикацию, дезагрегантную, гепатотропную, иммунокорригирующую, местную и общую антибиотикотерапию, при осложнении гнойным холангитом местно – озонотерапию.