На основании перечисленных патогенетических механизмов гипербилирубинемии выделяют 3 вида желтух, различающихся уровнем нарушения обмена билирубина

I. Надпеченочная (предпеченочная) желтуха, при которой происходит избыточное разрушение эритроцитов крови. Функция печени при этом не нарушена. В крови повышается непрямой билирубин, моча и кал интенсивно окрашиваются (в темно-бурый цвет) за счет усиленного образования уробилиногена. Причинами надпеченочной желтухи являются гемолиз в результате токсического воздействия на эритроциты, обширных гематом, инфарктов; врожденные эритропатии, гемоглобинопатии, врожденные гемолитические анемии при функциональной недостаточности печени (у новорожденных).

II. Печеночная (паренхиматозная) желтуха. Выделяют 4 ее формы:

1. Молекулярная желтуха. При этом нарушены внутриклеточные процессы захвата, переноса, конъюгации и экскреции билирубина. Причинами являются различные врожденные и приобретенные ферментопатии.

2. Гепатоцеллюлярная желтуха. Обусловлена нарушениями на клеточном уровне: органические повреждения гепатоцитов в результате воспаления, цирроза, сосудистой недостаточности ведут к неспособности как захватывать, так и выделять билирубин.

3. Холестатическая желтуха. Патологические процессы расположены на внеклеточном уровне: снижение или прекращение тока желчи, сопровождающееся регургитацией билирубина в кровь в результате поражения внутрипеченочных желчных путей на уровне холангиол или более крупных внутрипеченочных протоков.

4. Смешанная гепатоцеллюлярная холестатическая желтуха.

При печеночной желтухе в крови повышается содержание обеих фракций билирубина в различных соотношениях, моча приобретает зеленовато-бурый цвет (цвет пива) за счет прямого билирубина и уробилиногена, цвет кала в различной степени обесцвечен.

III. Подпеченочная желтуха. При ней препятствие оттоку желчи находится во внепеченочных желчных путях. В крови повышен прямой билирубин, кал обесцвечен, моча зеленовато-желтого цвета, уробилиноген в моче отсутствует.

Желчные кислоты (ЖК). Желчные кислоты образуются исключительно в печени. Из холестерина синтезируются первичные ЖК: холевая и дезоксихолевая. В кишечнике в результате деятельности симбионтной микрофлоры образуются вторичные желчные кислоты, которые, всасываясь в кишечнике, с портальной кровью возвращаются в гепатоциты и трансформируются в третичные – урсодезоксихолевая. 250-500 мг ЖК ежедневно теряется с калом. Процесс энтерогепатической циркуляции желчных кислот происходит от 2 до 15 раз в сутки. При обтурационной желтухе попадание в кровоток ЖК приводит к образованию мишеневидных клеток и выведению конъюгированного билирубина с мочой. Повышение концентрации желчных кислот в сыворотке является одним из патогенетических механизмов кожного зуда.

Ферменты. Щелочная фосфатаза. Это группа ферментов, катализирующих гидролиз органических фосфатных эфиров при оптимальном щелочном рН. Основная причина повышения активности ЩФ в сыворотке – это повышенный синтез фермента в печени, зависящий от блока кишечно-печеночной циркуляции, а также задержка ее выделения в желчь. Активность фермента часто повышается до развития желтушного окрашивания кожных покровов (желтухи) и может оставаться повышенной после ее исчезновения, являясь единственным показателем продолжающейся желчной обструкции.

При печеночно-клеточных повреждениях паренхимы печени (циррозы, гепатит) активность ЩФ сыворотки относительно небольшая. Концентрация фермента при этом повышается вслед за нарушением других функциональных проб печени.

5’-нуклеотидаза (5’-НТ) катализирует гидролиз нуклеотидов, лейцинаминопептидаза (ЛАП) – гидролизует аминокислоты, g-глутамилтранспепетидаза (g-ГТ) – катализирует переход глутамил-группы от g-глутамилпептидов к a-аминокислотам и другим ферментам. Активность этих ферментов в сыворотке при холестазе повышается аналогично ЩФ, однако они обладают большей специфичностью.

Таким образом, биохимические проявления механической желтухи связаны с повышением в сыворотке крови всех компонентов желчи, основными из которых, используемые для лабораторной диагностики, являются билирубин, ферменты (ЩФ), холестерин, желчные кислоты.

Основными клиническими признаками механической желтухи или синдрома холестаза являются пожелтение кожных покровов, зуд кожи, ахоличный стул, стеаторея, темно-бурый цвет мочи. Другие симптомы связаны с основным заболеванием, вызвавшим нарушение оттока желчи.

Диагностика. При установлении клинико-биохимических признаков механической желтухи начинаются этапы диагностического поиска.

I этап – топическая диагностика: установление уровня и локализации поражения гепатобилиарной зоны;

II этап – установление причины механической желтухи (этиологии).

Уровень поражения гепатобилиарной зоны при холестазе делят на внутрипеченочный и внепеченочный. Внутрипеченочный холестаз ограничен желчесекреторным аппаратом гепатоцита с одной стороны и магистральными желчными протоками с другой. Он включает следующие формы:

Ø Интралобулярный холестаз: наблюдается при всех заболеваниях, связанных с повреждением паренхиматозных клеток печени (гепатоцеллюлярный) и внутридольковых желчных протоков (канальцевый). Основными причинами являются гепатиты (вирусные, алкогольный, лекарственный, токсический) с холестазом, холестаз беременных, прием гормональных препаратов, доброкачественный рецидивирующий холестаз, заболевания с врожденным или приобретенным дефектом клеточных органел и ферментных систем, которые ведают образованием и экскрецией желчных субстанций. Интралобулярный холестаз является проявлением диффузных заболеваний печени с соответствующей клиникой, лабораторными и патоморфологическими изменениями, выявляемыми инструментально и гистологически. Главным дифференциальным признаком интралобулярного холестаза является отсутствие обструкции желчных протоков.

Ø Экстралобулярный холестаз: наблюдается при 1) дегенеративных поражениях желчных протоков – атрезия, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, болезнь Каролли (врожденная кистозная трансформация внутрипеченочных желчных протоков); 2) инфильтративно-воспалительных процессах в портальных трактах – холангит, грануломатоз печени, амилоидоз, нодулярная гиперплазия; 3) при очаговых поражениях печени, оказывающих механическое сдавление желчных капилляров.

Внепеченочный холестаз обусловлен механическим препятствием оттоку желчи на уровне крупных внутри- или (и) внепеченочных желчных ходов.

ü Таким образом, м е х а н и ч е с к а я ж е л т у х а это обобщающее понятие, включающее в себя признаки подпеченочной желтухи и внепеченочного холестаза, причинами которой являются заболевания, требующие хирургического лечения.