Этиология

1. Доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы, этиологически связанные с желчно-каменной болезнью (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка, индуративный панкреатит).

· Холедохолитиаз – наиболее частая причина механической желтухи. Он составляет 20-30% всех случаев обтурации желчных путей. Локализация конкрементов при холедохолитиазе может быть на уровне общего печеночного и желчного протоков (наиболее часто), внутрипеченочных протоков и ампулы БДС.

Клиника. Для закупорки камнем общего желчного протока характерно появление желтухи вслед за болевым приступом. Желтуха развивается в течение суток после боли или потрясающего озноба и эта временная зависимость имеет большое дифференциальное значение. Болевой синдром, как правило, проявляется типичной желчной коликой. В случае присоединения восходящего холангита характерна триада клинических признаков: боль, желтуха, лихорадка. Кожный зуд наблюдается у половины больных. Длительная закупорка камнем обычно бывает неполной, поэтому клинико-лабораторные признаки холестаза при холедохолитиазе могут попеременно то усиливаться, то исчезать. Билирубинемия редко превосходит 170-200 мкмоль/л.

При закупорке крупной ветви печеночного протока желтуха неинтенсивная ввиду неполной блокады желчевыделения.

Камни большого дуоденального сосочка сопровождаются полной обтурацией желчных путей и стойкой механической желтухой с максимальной билирубинемией до 300 мкмоль/л и выше.

· Стеноз БДС. Сочетание стеноза с калькулезом желчного пузыря встречается чаще, чем изолированный стеноз БДС. При этом в анамнезе насчитывается 2-3 приступа с преходящей желтухой, иногда больные поступают с приступом, сопровождающимся желтухой. Различают три степени стеноза, которые прямо зависят от количества фиброзных волокон: I – наличие сужений без функциональных нарушений; II – наличие выраженного сужения с незначительным (12-15 мм) расширением протоков; III – выраженный стеноз с холестазом. Стеноз БДС практически никогда не приводит к полной облитерации протока (если нет камня), что является главным отличием от опухолей, где быстро наступает тотальная и стойкая непроходимость холедоха.

2. Воспалительные и рубцовые сужения желчевыводящих путей.

Рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков обычно возникают после операций (ранение стенки протока на ограниченном участке, полное пересечение желчного протока, иссечение участка стенки, полная или краевая перевязка). Диагностическое значение имеет не исчезающая после операции, либо вновь развившаяся стойкая механическая желтуха при отсутствии болевого приступа. Общее состояние остается какое-то время относительно удовлетворительным.

3. Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПД).

Уровень поражения внепеченочных желчных протоков при опухолях ГПД зоны определяется развилкой общего печеночного протока – проксимальная граница, и большим дуоденальным сосочком (БДС) – дистальная. Обтурация может возникнуть как за счет роста опухоли из эпителия собственно внепеченочных желчных протоков (ВЖП), так и за счет сдавления их из вне – при опухолях головки поджелудочной железы, первичном раке печени и метастазах из различных отделов желудочно-кишечного тракта, лимфогранулематозе, лейкозе и других доброкачественных и злокачественных образованиях в области гепатодуоденальной связки.

Общим является то, что заболевание развивается исподволь, начальные стадии у части пациентов протекают бессимптомно. Первые признаки заболевания: дискомфорт в надчревной и правой подреберной областях, отсутствие аппетита, общая слабость – неспецифичны. При обращении в лечебное учреждение основными жалобами являются пожелтение кожных покровов, зуд, ахоличный стул. Болевой синдром отсутствует или носит ноющий, умеренной интенсивности характер, не связанный во времени с основными жалобами. К этому моменту у 46-53% больных опухоль является нерезектабельной. При опухолевой обтурации развивается продолжительная полная непроходимость общего желчного или печеночного протоков с отрицательной реакцией на желчные пигменты в моче и кале и стабильной билирубинемией до 500 мкмоль/л (30 мг%). Дифференциальным признаком поражения на уровне общего печеночного или общего желчного протоков является пальпаторное определение увеличенного, безболезненного желчного пузыря (симптом Курвуазье), хотя этот признак не абсолютный. Наиболее часто симптом Курвуазье положительный при раке БДС и поджелудочной железы.

В основе хирургической классификации опухолей ВЖП лежит определение анатомической локализации опухоли, от чего зависит тактика оперативного лечения: