Инструментальные методы диагностики

УЗИ – ультразвуковое исследование. УЗИ играет роль отсеивающего теста в дифференциальной диагностике внутри- и внепеченочного холестаза, а также печеночной и подпеченочной желтухи. Изображение гепатикохоледоха в норме представляет собой трубчатую структуру с высокоэхогенными стенками и эхонегативным просветом – диаметром до 8 мм. Главным критерием механической желтухи является расширение желчных протоков в супрастенотическом отделе.

При обтурации общего желчного протока выявляются симптомы внутрипеченочной билиарной гипертензии, общий печеночный проток расширяется до 2 см, желчный пузырь значительно увеличивается и может достигать 15-17 см в длину.

При обтурации дистального отдела холедоха – на УЗИ хорошо виден расширенный общий желчный проток с утолщенными стенками.

ЭФГДС – эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия. Основной целью фиброскопического исследования при механической желтухе является осмотр БДС. При его изучении обращают внимание на место его расположения, его форму, размеры, консистенцию, цвет, воспалительные изменения в области сосочка, наличие или отсутствие выделения желчи.

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Метод прямого контрастирования желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы. Является основным методом для дифференциальной диагностики механической желтухи, при этом дает возможность выполнения ряда лечебных процедур (папиллотомия – рассечение большого дуоденального сосочка, литотрипсия – разрушение конкрементов, литоэкстракция – удаление конкрементов, стентирование – протезирование протоков, наложение эндоскопического холедоходуоденоанастомоза).

ЧЧХГ – чрезкожная чрезпеченочная холангиография – также метод прямого контрастирования желчных путей, который проводится путем их пункции под рентген- или УЗ-контролем. Это антеградное контрастирование желчных протоков, поэтому при полной обтурации общего желчного протока с помощью ЧЧХГ выявляется верхняя граница блока, а при ЭРХПГ – нижняя. Во время ЧЧХГ можно получить цитологический материал, и также выполнить ряд лечебных манипуляций – баллонная дилатация, дренирование желчных протоков, их стентирование.

КТ и МРТ – относятся к дополнительным методам исследования, которые необходимо использовать, когда из-за технических или анатомических особенностях ЭРХПГ или ЧЧХГ выполнить невозможно.

Лапароскопия, при необходимости с биопсией, завершает инструментальные методы диагностики. При необходимости проводятся лапароскопическое дренирование и санация желчных путей.

Диагностический алгоритм при механической желтухе:

1. Анамнез: наличие и характер болей, связь их с желтухой и кожным зудом, лихорадкой и ознобом, снижение массы тела, пожилой возраст, операции на желчных путях. В экстренной хирургии подробно собранный анамнез дает не менее 60% информации, необходимой для постановки диагноза.

2. Объективные данные: интенсивная желтуха, интенсивно окрашенная моча, обесцвеченный кал, кожный зуд, высокая температура тела, послеоперационные рубцы напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Курвуазье, болезненный край печени (при острой механической желтухе).

3. Лабораторные данные: высокий уровень прямого билирубина, ЩФ, g-ТП в сыворотке крови, отсутствие уробилиногена в моче и кале, низкие цифры аминотрансфераз вскоре после появления желтухи.

Объективные и лабораторные данные доводят информативность постановки диагноза до 80%.

4. Инструментальная диагностика: УЗИ ® ЭФГДС ® ЭРХПГ ® ЧЧХГ ® КТ, МЯР ® лапароскопия.

Обследование должно происходить от “простого к сложному”. Длительность обследования не должна приносить ущерб больному, так как каждый просроченный день для больного с механической желтухой без декомпрессии желчных путей утяжеляет его состояние.