Строгий постельный режим первые 1,5-2 месяца до отчётливой тенденции к нормализации состава ликвора. Затем разрешается сидеть в постели во время приёма нищи, а через 3 месяца - ходить по палате. Стол индивидуальный, пища богатая витаминами, белками, легко усвояемая.
Обязательный осмотр больного окулистом в первые дни заболевания, невропатологом. Далее осмотр этими специалистами не реже 1 раза в 3 месяца.
Терапия больного должна быть, прежде всего, этиотропной и соответствовать основным принципам лечения больного туберкулезом: своевременной (сразу же при подозрении туберкулёзной этиологии); длительной и непрерывной (первые 9-10 мес. в условиях стационара, затем - в санатории или в условиях дневного стационара); комбинированной (4-5 противотуберкулезных препарата одновременно); комплексной (возможно применение хирургического лечения при сформировавшейся окклюзии); преемственной (стационар, санаторий или дневной стационар, амбулаторное лечение).
Наблюдение больных туберкулезным менингитом осуществляется в IA группе диспансерного учёта до 1,5 - 2 лет.
|
|
Этиотропная терапия больным туберкулезным менингитом проводится в условиях стационара. Химиотерапия проводится комбинацией 4-5-х противотуберкулезных препаратов. На этапе интенсивной фазы химиотерапии формируется внутривенная капельная терапия 10% р-ром изониазида, рифампицином и стрептомицином внутримышечно, этамбутол, пиразинамид внутрь, при отсутствии глотания – через зонд. Эндолюмбально вводят салюзид 5% раствор из расчета 5 мг/кг массы тела. При положительной клинической динамике черед 1-1.5 мес. лечения возможен перевод на интермиттирующий режим через день (3 раза в неделю). Длительность интенсивной фазы химиотерапии определяется индивидуально решением КЭК, но должна быть не менее 3 месяцев. Продолжающаяся фаза химиотерапии проводится 2-3 противотуберкулезными препаратами (изониазидом, рифампицином, этамбутолом или пиразинамидом). Продолжительность химиотерапии определяется клинико-рентгенологическими и лабораторными данными СМЖ, она может составлять 8-12 месяцев. Доза противотуберкулезных препаратов назначается с учетом возраста, массы тела и переносимости препаратов.
Показания к эндолюмбальной пункции:
- поздняя диагностика,
- белково-клеточная диссоциация;
- выраженность менингеальных симптомов,
- выраженность симптомов поражения вещества мозга;
- гидроцефальный синдром.
Кратность люмбальных пункций (ЛП): в первые 2-3 недели ЛП делают 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, I раз в две недели, 1 раз в месяц (до полной санаций ликвора).
Патогенетическая терапия.
|
|
Глюкокортикостероиды в начальной дозе 30 мг/сут рег оs с постепенным снижением по 2,5 мг по мере уменьшения острых симптомов; длительность лечения 4-8 недель. При приёме глюкокортикостероидов обязательно назначение препаратов калия (панангин, аспаркам).
Дегидротационная терапия. В тяжелых случаях отёка мозга и нарастающей гидроцефалии применяются осмотические диуретики: манит в/в капельно, фуросемид (лазикс) по 40 - 80 мг ежедневно или 2-3 раза в неделю; диакарб I раз в день по схеме: 3 дня приём, 4-ый - перерыв и т.д. Длительность применения этих препаратов определяется степенью выраженности внутричерепной гипертензии, наличием отека соска зрительного нерва. Для улучшения реологии и дезинтоксикации показано назначение реополиглюкина и гемодеза, но с обязательным учетом выделенной мочи.
Симптоматическая терапия:
противосудорожная (реланиум, дроперидол, седуксен, ГОМК в дозах, соответствующих возрасту).
Сосудистая терапия и терапия направлена на метаболические процессы головного мозга. В остром периоде и при тяжелом состоянии больного сосудистые препараты назначают внутривенно капельно, через -1-5 недель переходят на приём рег оs. Курс лечения 12-16 недель, но может быть и более длительным. Показано назначение:
• кавинтон по 10-20 мг на 500 мл изотонического раствора или рег os по 1 таблетке (5 мг) 3 раза в день;
• трентал по 100 мг на 200 мл изотонического раствора, рer os - по 100 мг 3 раза в день.;
• пирацетам (ноотропил) 2,0 (2 ампулы) внутривенно до улучшения клинической картины; затем рсг os но 200 мг 3 раза в день от 8 недель до 21 и более,
Рассасывающая терапия. Показана при образовании спаечных изменений, которые могут привести к окклюзионной гидроцефалии при поздно начатом лечении; медленной регрессии изменений мозговых оболочек. Применяются подкожные инъекции стекловидного тела по 2,0 или фибса 1,0 мл в день. На курс 30 инъекций (2-3 курса). Начинать рассасывающую терапию после 3-4-х месяцев этиотропной терапии.
В период регрессии воспалительных изменений назначается церебролизин 2,0 мл в/м через день или 5,0 в/в 2 раза в неделю, на курс 20-30 инъекции.
Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, включающие лечебную гимнастику, массаж (направленные на восстановление движений при гемипарезах и параличах). К этим мероприятиям можно приступить после 4-5 месяцев лечения (при санации ликвора).
Хирургическое лечение заключается в шунтирующих операциях по поводу гидроцефалии.
Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:
-исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
-стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями,
-регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных),
- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.
Осложнения туберкулёзного менингита.
Осложнения различного характера возникают тем чаще, чем позже начата противотуберкулезная химиотерапия.
Наиболее частыми из них являются: гидроцефалия; двигательные расстройства в виде центральных парезов и параличей конечностей; гиперкинезы (насильственные движения); децеребрационной ригидности; развитие энцефалита может привести к нарушению интеллекта больного, доходящего до степени идиотии, эпилептическим припадкам; атрофия зрительного нерва; глухота, развитие холестатом у больных, лечившихся пункционным методом.
Тесты к теме «Туберкулёзный менингит»
1. Менингеальные симптомы, непосредственно связанные с поражением:
а) вещества головного мозга;
6) спиномозговых; корешков;
в) арахноидальной (паутиннойой) оболочки;
г) мягких мозговых оболочек.
|
|
2. Рвота при туберкулезном менингите обусловлена:
а.) раздражением мягких мозговых оболочек;
б) раздражением рвотного центра в сетчатой субстанции продолговатого мозга;
в) поражением вещества мозга.
3. В течении туберкулёзного менингита выделяют периоды:
а} предаллергический;
б) продромальный;
в) параличей и парезов;
г) раздражения мозговых оболочек.
4. В продромальном периоде туберкулёзного менингита встречаются:
а) пятна Коплика;
б) пятна Труссо;
в) пятна Филатова;
г) сеточка Франка.
5. Симптомами туберкулёзного менингита не являются:
а) симптом Кернига:
б) симптом Коранъи;
в) симптом Филатова;
г) симптом Брудзинского.
6. Изменения ликвора при туберкулёзном менингите характеризуются:
а) плеоцитозом лимфоцитарным;
б) плеоцитозом полинуклеарным;
в) снижением количества сахара и хлоридов;
г) увеличением количества сахара и хлоридов.
7. Типичным для туберкулёзного менингита является образование фибринозной плёнки:
а) нежной паутинообразной;
б) массивной (грубой).
8. При поражении глазодвигетельного нерва (Ш пара) не встречается:
а) птоз;
б) расширение зрачка;
в) сходящееся косоглазие;
г) расходящееся косоглазие.
9. Сходящееся косоглазие является признаком поражения черепно-мозгового нерва:
а) тройничного;
б) лицевого;
в) отводящего;
г) глазодвигательного.
10. При несвоевременной диагностике туберкулёзного менингита у боль-
больных в спинномозговой жидкости определяются:
а) клеточно-белковая диссоциация;
б) белково-клеточняя диссоциация.
11. При белково-клеточной диссоциации спинномозговая жидкость:
а) бесцветная;
б) ксастохрмная.
12. Содержание белка в ликворе не определяется реакцией:
а) Панди;
б) Нона-Аппельта;
в) Ривальта.
13. Пункционный метод лечения туберкулёзного менингита не зависит от:
а) выраженности симптомов общей интоксикации;
б) резко выраженных воспалительных изменений в ликворе;
в) возраста больного;
г) поражения вещества мозга.
14. На лечение и исход туберкулёзного менингита не оказывает влияние:
|
|
а) срок начала лечения;
б) своевременное назначение химиотерипиии;
в) пол больного,
г) возраст больного.
15. Осложнением туберкулёзного менингита не является:
а) гидроцефалия;
б) парезы и параличи;
в) атрофия зрительного нерва;
г) туберкулома мозга;
д) эпилептические припадки.
16. Установить соответствие:
1 - туб. менингит А - плеоцитоз в ликворе 168/3;
2 – менингизм Б - количество клеток в ликворе 10/3;
В - количество белка в ликворе 0,165 г/л;
Г - количество белка в ликворе 1,65 г/л;
Д - сахар в ликворе 0,75 г/л;
Е - сахар в ликворе 2,6 г/л;
И - жидкость вытекает под давлением.
Эталоны ответов
1-г 2-6 3-б,в,г 4-6 5-б, в б-а,в 7-а 8-в 9-в 10-6 11-6 12-в 13-в 14-в 15-г 16-1-А,Г, Д, И 2 – Б, В, Е, И
Литература:
- Шебанов Ф.В. Туберкулез,1976.-С.-126-132.
- Футер Д.С. Дифференциальная диагностика и лечение туберкулезного менингита/Москва,1954г.- 189 С.
- Футер Д.С. Туберкулезный менингит /Москва,1965г.- 365 С.
- Соркин И.Э. Туберкулезный менингит М19
- Чугаев Ю.П.
- Чугаев Ю.П.